教学查房 肾衰竭

1、ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2014年11月7日地点ICU病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师邹志育医师、江辉医师、活动目的通过查房，使所有临床医师掌握肾衰竭的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病历摘要一、 基本情况 患者，潘衍国，女，74岁，因“诊断慢性肾衰竭4年余，气促半天”入院，住院号：0949717二、病历特点1、老年男性，慢性病程，急性加重。2、患者半天前无明显诱因出现气促，稍活动即感明显气促，伴有腰背部酸痛不适，患者自行予吸氧等处理，症状无缓解，气促症状加重，夜间不能平卧，端坐位时仍感

2、气促，无头晕、晕厥、头痛，无胸痛、心前区压榨感、全身大汗淋漓，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、咯血，无腹胀、腹痛，为诊治现来我院门诊就诊，门诊拟“气促查因：心力衰竭”收住院。起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，无尿，近期体重无明显增减。3、有"2型糖尿病"史10年，现予"诺和灵"降糖，血糖控制可。6年前发现"高血压病"，平时服用"厄贝沙坦"降压，血压控制欠理想。有"颈椎病"病史3年余，3年前曾在上级医院接受"颈椎手术"治疗，但效果欠佳，头晕反复发作，多次入院治疗。4年前始发现

3、"肾功能不全"，2年前始在我院血透科规律透析治疗，有"前列腺增生症"病史多年，未作特殊治疗。否认心脏病及其他病史，无外伤史，否认药物、食物过敏史。4、体查：BP240/108mmHg，P42次/分，R22次/分，T36.7，神志清，精神差，半卧位，体查合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结无肿大。口唇稍苍白，颈软，颈静脉怒张，两肺呼吸音稍粗，两肺未闻及明显湿性啰音，未闻及哮鸣音；心音稍低钝，律不齐，心尖区可闻及全收缩期柔和吹风样杂音；腹部未查及明显异常。双下肢无明显浮肿。双侧足背动脉搏动可。生理反射存在，病理反射未引出。5、辅查：入院查心电

4、图示：心律不明（可能是室上性心动过缓）；偶发室上性早搏；非特异性室内传导延迟；T波异常（可能是下壁心肌缺血）。三、初步诊断1、气紧查因：左心衰竭、心动过缓2、慢性肾脏病（CKD5期）3、高血压病（3级 极高危组）4、2型糖尿病5、颈椎病（复合型）6、前列腺增生症 分析思考题1. 肾衰竭的概述？2. 肾衰竭的病因？3. 肾衰竭的临床表现有哪些？4. 肾衰竭的检查及其特点？5. 肾衰竭的分类？6. 肾衰竭的治疗有哪些？教学查房具体过程教学查房具体过程教学查房具体过程教学查房具体过程一、 病房内1. 顺序进入病房2. 听取管床医师汇报病历、同时检查病历3. 住院医师补充入院后治疗4. 住院医师进行有

5、重点的体格检查5. 必要时纠正体检手法和顺序6. 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、 办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是肾衰竭的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性泌尿系统体格检查。（2）肾衰竭“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、泌尿系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、泌尿系统体检记录、目前治

6、疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：肾衰竭的概述？【解答】：肾衰竭是各种慢性肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态。肾衰竭可分为急性肾衰竭及慢性肾衰竭，急性肾衰竭的病情进展快速，通常是因肾脏血流供应不足（如外伤或烧伤）、肾脏因某种因素阻塞造成功能受损或是受到毒物的伤害，引起急性肾衰竭的产生。而慢性肾衰竭主要原因为长期的肾脏病变，随着时间及疾病的进行，肾脏的功能逐渐下降，造成肾衰竭的发生。2、提问住院医师：肾衰竭的病因？【解答】：1）.急性肾衰竭通常是

7、因肾脏血流供应不足（如刮伤或烧伤）、肾脏因某种因素阻塞造成功能受损或是受到毒物的伤害，引起急性肾衰竭的产生。2）.慢性肾衰竭因为长期的肾脏病变，随着时间及疾病的进行，肾脏的功能逐渐下降，造成肾衰竭的发生。3、提问住院医师：肾衰竭的临床表现有哪些？【解答】：1）.少尿期病情最危重阶段，内环境严重紊乱。患者可出现少尿（<400ml/日）或无尿（<100ml/日）、低比重尿（1.0101.020）、尿钠高、血尿、蛋白尿、管型尿等。严重患者可出现水中毒、高钾血症（常为此期致死原因）、代谢性酸中毒（可促进高钾血症的发生）及氮质血症（进行性加重可出现尿毒症）等，危及患者生命。此期持续几天到几周

8、，持续愈久，预后愈差。2).多尿期少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日30006000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约45天后，血清尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续12周。3).恢复期尿量逐渐恢复正常，312个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。4、提问住院医师：肾衰竭的检查及其

9、特点？【解答】：1).血常规检查明显贫血，为正常细胞性贫血，白细胞数正常或增高。血小板降低，细胞沉降率加快。2).尿常规检查随原发病不同而有所差异。其共同点是：尿渗透压降低比重低，多在1.018以下，严重时固定在1.0101.012之间，作尿浓缩稀释试验时夜尿量大于日尿量，各次尿比重均超过1.020，最高和最低的尿比重差小于0.008；尿量减少多在每日1000ml以下；尿蛋白定量增加晚期因肾小球绝大部分已损伤，尿蛋白反而减少；尿沉渣检查可有多少不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，蜡样管型最有意义。3).肾功能检查各项指标均提示肾功能减退。4).血生化检查血浆中白蛋白减少，血钙偏低，血磷增

10、高，血钾和血钠随病情而定。5).其他检查X线尿路平片和造影、同位素肾图、肾扫描、肾穿刺活组织检查等，对于病因诊断有帮助。5、提问住院医师：肾衰竭的分类？【解答】：1).急性肾衰竭急性肾衰竭的病情进展快速，通常是因肾脏血流供应不足（如刮伤或烧伤）、肾脏因某种因素阻塞造成功能受损或是受到毒物的伤害，引起急性肾衰竭的产生。2).慢性肾衰竭慢性肾功能衰竭是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害最后导致尿毒症和肾功能完全丧失，引起一系列临床症状和生化内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征从原发病起病到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到十余年。6、提问住院医师：肾衰竭的治疗有哪些？【解答】：1).病因治疗治

11、疗造成肾衰竭的原因如血液供应不足或有失血情况时，就会给予患者补充失去的体液及水分；若是有感染时则针对感染做进一步的治疗。2).肾脏功能方面因肾脏已失去功能，所以医师会暂时利用透析治疗的方式（即俗称的洗肾），协助排除体内毒素及废物；急性肾衰竭患者若未获得适当的治疗或无法控制，让疾病由急性演变成慢性肾衰竭时，就可能因尿毒症而必须终生透析。透析是指通过过滤，有选择地排除血液中的某些物质。也就是说，通过人工途径将病人在肾衰竭后体内堆积的有毒废物，水和盐分排除掉，使病人的身体状况恢复到健康状态。目前采用的透析形式有两种：血液透析和腹膜透析。血液透析是用一种特殊的机器代替肾脏的功能。腹膜透析是用人体的腹膜

12、充当过滤器，排除体内毒素。3）.饮食方面饮食控制，对肾衰竭的患者而言，因肾功能受到破坏，食物在吃进体内后，所产生的毒素及废物，无法正常的排出体外，因此在饮食上就必需特别注意，避免造成身体负担。4）.肾移植治疗有些末期肾衰竭患者，需要长期做透析治疗时，在患者本身条件适合时，肾脏移植（换肾）可以为患者带来较佳的生活品质；但换肾是个大工程，虽然目前的医疗技术已相当好，仍需做很多事前的评估，才能提高换肾成功的机率。肾脏移植是指通过手术，将器官捐献者的肾脏移植到接受移植的病人体内的过程。肾脏的可能来源：家人、配偶、密友或者脑死亡并且生前签字同意捐献器官的人。当然，最匹配的肾脏通常来自接受移植者的兄弟姊妹，因为他们的基因配合的可能性最大。肾脏移植是目前治疗肾脏衰竭最好的方法，因为移植到病人体内的肾几乎可以完全代替已衰竭了的肾脏功能，让病人过上正常人的生活。（四）大家提问时间三、