恶性滋养细胞肿瘤的超声诊断监测(一)

1、恶性滋养细胞肿瘤的超声诊断监测(一)    【摘要】目的探讨超声在恶性滋养细胞肿瘤诊断和治疗中的应用价值。方法对21例恶性滋养细胞肿瘤的子宫动脉及肿瘤内的血流进行了检测，30例正常早孕组作为对照组。结果恶性滋养细胞肿瘤的子宫动脉及肿瘤内血管的阻力指数明显低于正常早孕组，化疗前病变区血流异常丰富,呈现低阻性血流,化疗后病变区血流信号明显减少,化疗前后RI值明显有差异(P0.05)；监测化疗效果与血HCG相关性好。结论超声在滋养细胞肿瘤良、恶性的判断及化疗效果的监测上是一个很有价值的方法。 【关键词】恶性滋养细胞肿瘤超声诊断超声检测 早期诊断及治疗对恶性滋养

2、细胞肿瘤有重要意义。本研究通过经阴道彩色多普勒血流显像观察恶性滋养细胞肿瘤患者的子宫动脉及肌层病灶内血液供应特点，同时对患者在化疗前后进行动态观察、对比，以探讨超声在恶性滋养细胞肿瘤早期诊断及化疗效果判断方面的应用价值。 临床资料 本文对我院2001年以来在我院就诊的经临床确诊的21例恶性滋养细胞肿瘤患者进行回顾性分析，年龄18岁37岁，对照组为停经40d80d的正常妊娠妇女30例，年龄19岁42岁。 1病理 恶性滋养细胞肿瘤包括有恶性葡萄胎、绒毛膜癌(绒癌)。 (1)恶性葡萄胎子宫显示较大，恶性葡萄胎与良性的不同点是病变侵入肌层、血窦或转移至附近甚至远处；在肌层内恶葡病灶继续增大、扩展，甚至

3、穿破子宫壁。子宫表面可见蓝色结节，根据大体形态，可分以下三种类型： 肉眼可见大量水泡，侵入肌层或肌层内血窦；肉眼见中等量或少量水泡，瘤组织有出血、坏死，滋养细胞中度增生；肿瘤几乎全为坏死组织和血块，滋养细胞高度增生，肉眼不易与绒癌相鉴别。 (2)绒毛膜癌(绒癌)绒癌的特点为瘤细胞大片侵犯肌层和血窦，并可有远处转移。肉眼观察到子宫增大，可不规则、柔软，浆膜常见蓝色结节。瘤组织呈暗红色，为血块和坏死组织构成，质软而脆，镜下不见绒毛结构，此点是与恶葡的鉴别点。 2临床表现据文献报导，水泡状胎块排除后约80痊愈；约15发展为恶性葡萄胎，约5发展为绒癌。在诊断恶性滋养细胞瘤时，如遇以下情况，应考虑到本病

4、的可能：有过葡萄胎流产历史者，生产、流产后出现不规则阴道持续不断出血者；子宫增大，复旧不佳，不规则而且柔软者；尿HCG测定持续不正常，有上升趋势或阴性又转阳性者。 此外，还有一种罕见的以中间型滋养细胞为主的赘生物，过去性质不明，名称颇多如假滋养细胞瘤等。目前已逐渐了解其性质，称为胎盘部位的滋养细胞肿瘤(placentasitetro-phoblastictumor，PSTT)，亦继发于葡萄胎、流产或足月产后。 胎盘部位的滋养细胞肿瘤(PSTT)是一种罕见的以中间型滋养细胞为主的赘生物，一般为良性，但也有高度恶性者，其病灶侵犯肌层，发展可较缓慢，较长时间可保持原有大小，HCG滴度不高，也有报导为

5、阴性病例，及早治疗预后良好，一旦发生转移则化疗效果较差。 临床诊断恶性滋养细胞瘤，除上述临床表现外，多以时间为依据：水泡状胎块清除后半年以内发病者，认为是恶性葡萄胎；水泡状胎块流产后一年以上发病者，或产后、流产后发病者多认为是绒癌；而水泡状胎块流产后半年以上，一年以下发病者则可能为恶性葡萄胎，亦可能为绒癌。 3恶性滋养细胞瘤的超声诊断恶性滋养细胞瘤的病灶首先出现在子宫肌壁内，病灶从无到有，从小到大，从孤立到广泛，经过一系列的变化，只是在变化的各个阶段表现不同，因此，声像图丰富多样。为便利起见，现将子宫内或宫旁的各种病灶图像作一描述。 (1)疏松型病变此类病人多见于水泡状胎块排出不久，但子宫复旧

6、不佳，表现子宫肿大，子宫肌很厚，而且非常疏松(实际为子宫壁内弥漫血窦内含瘤细胞显示细小暗区或裂隙)。此类病人多在水泡状胎块排出以前瘤细胞已侵入子宫壁内血窦，较大裂隙间可看到血液流动。疏松型病变是恶性滋养细胞瘤的早期阶段，由此可知一旦发现水泡状胎块应当作为急症处理，以免迅速发展的水泡状胎块使宫内压力增大而侵入宫肌血窦。 (2)局限型病变此类病变由疏松型病灶转变而来，形成局灶性病变，这种病变持续时间较长故较为多见。病灶大小不一，由1厘米至数厘米不等。病灶位于前、后、侧，底部及宫颈、宫旁均可见到，以后壁为多。病灶声像图特点以大体病理为基础：如果肌壁内受一簇水泡胎块所侵犯，则病灶有类似水泡胎块的图像，

7、水泡量较少时不易辨认；如果肌壁内为出血性病灶，则图像边缘多不规则，界限不清晰，病灶内部呈海绵状回声(即不规则的光块、光团与大小不等暗区相间)。恶性葡萄胎与绒癌均有这种图像，因而超声不能鉴别。有时病势凶猛，肌壁内多血，病灶内含较多液性暗区(血液)，这多见于恶葡，声图像符合病理所见。 (3)广泛性病灶多见于延误治疗的病人。子宫失去原有形态，明显增大，外形不规则，病灶呈弥漫性分布，蜂窝状回声，实区内反光较强，多血性暗区缩小。 (4)宫旁血管侵犯瘤细胞通过子宫肌壁内血窦，侵入宫旁静脉及卵巢静脉，并可形成动静脉瘘，引起血管明显怒张迂曲。宫旁的侵犯可能有大量的水泡胎块，也可能为出血性病灶，前者有水泡胎块相

8、似图像。宫旁侵犯可见宫旁或宫颈旁有低回声包块，子宫侧壁接近宫旁血管的病灶容易与宫旁血管连通而造成侵犯，受侵的宫旁包块常与子宫侧壁病灶相连，内有大的血窦暗区，有时可见流动的血液。 (5)子宫肌壁穿孔引起内出血这类病人亦因延误治疗，子宫穿孔后始来医院求医，病情多很紧迫，给超声诊断带来一定困难。因有内出血，常与宫外孕相混淆，故须结合病史方可确诊。 以上所述各种超声表现，不能分割开来看，而是病变发展过程中各阶段的表现。例如：水泡胎块未排出前，已有瘤细胞侵入肌壁血窦内，待水泡胎块排空后致使子宫复旧不佳，表现子宫肿大、疏松及细小暗区。此后病变局限而呈现局灶形。如未及时治疗和控制，则病灶可扩散，发展而呈广泛

9、分布，甚至穿孔内出血。瘤细胞如经肌壁内血窦而侵入子宫旁和卵巢血管，则可出现宫旁血管侵犯包块。4恶性滋养细胞肿瘤的鉴别诊断 (1)子宫肌瘤有退行性变如果原有子宫肌瘤，则在水泡胎块排除后肌壁内肌瘤可能被认为是病灶，尤其肌瘤有退行性变者，一般肌瘤边缘较为清晰，必须结合临床资料作全面分析。 (2)胎盘残留中期妊娠或晚期妊娠分娩后，有胎盘或部分胎盘残留，时间较长，可见宫内光团及衰减区，因本病妊娠试验为阳性，故有时与恶性滋养细胞肿瘤难以区别。一般胎盘残留光团反光较强，边界清，与海绵状病灶不同。 (3)子宫体腺癌宫体腺癌侵犯肌层，并有出血可造成回声较复杂图像。 (4)滞留流产亦须作鉴别，请参阅前文。 5恶性

10、滋养细胞瘤的转移和盆腔复犯 恶性葡萄胎最常见转移部位为肺，其次为阴道、外阴、阔韧带或脑部。盆腔亦可见复发包块。 (三)恶性滋养细胞肿瘤化疗中的超声监测 超声诊断可以早期发现恶性病灶，并可以直接观察在化疗中盆腔及子宫内病灶的变化。我们曾对住院250例化学治疗的恶性滋养细胞肿瘤患者进行了贯穿整个化疗过程的连续性超声监测，重点观察子宫内或子宫旁病灶的形态及化疗中的病灶演变过程。 在化疗过程中如果病灶得到控制，则向愈合方向转归，其超声图像的演变大致如下： 1首先看到子宫、病灶、及黄素化囊肿几乎是同步缩小。 2子宫内或宫旁的病灶皱缩、塌陷、相间的的小暗区缩小，液性暗区(血液)被吸收，皱缩的病灶回声增强。

11、 3病灶缩小病灶与其界限逐渐模糊，但其痕迹依然可见。 4病灶消失，此处肌壁颗粒变粗，回声不均，但病灶已不复见。 部分病人，因病灶广泛或宫旁病灶延误治疗，应用化疗亦久治不愈，最终只能采用手术切除。综上所述，可见超声在滋养细胞肿瘤中对早期诊断、类型分辨、化疗中的监测均具有重要价值，对临床治疗有指导意义，目前已是评价肿瘤的发生、恶变、痊愈的一项重要指标，超声监测已成为滋养细胞瘤不可缺少的一种重要手段。 参考文献 1曹铁生，段云友.多普勒超声诊断学M.第1版.人民卫生出版社，2004：461-463. 2冯春丽，雷小莹，刘瑾，等.彩色多普勒血流显像对恶性滋养细胞肿瘤的诊断价值J.中华妇产科杂志，1996，31（4）：209-211. 3FlamJ.Colourflowdopplerforgestationaltrophi