子宫肌瘤知情同意书

1、医院子宫肌瘤知情同意书姓名： 性别： 年龄: 科室： 床号： 住院号： 一、患者病情诊断：二、拟行检查（治疗）方案：为进一步明确诊断或者治疗，医师已经将目前通用的检查（治疗）方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑采取以下检查或者治疗：口血管造影术口造影同时行灌注术口造影同时行栓塞术口其他三、介入检查（治疗）可能发生的并发症在我明确表示接受介入检查（治疗）之前，医师已经将介入检查（治疗）的方法和 介入检查（治疗）中、介入检查（治疗）后的并发症及其他风险都已经向我做了交待， 本人对医师告知的内容已经清楚并理解。可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、各种感染（细菌、真菌、病

2、毒等）。2、麻醉意外导致心脏呼吸骤停且复苏不成功、猝死。3、操作部位大出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉痿、操作邻近脏器损伤。4、术后出现化疗药物引起的毒副作用，如：骨髓抑制、胃肠道反应、脏器功能损害5、栓塞剂造成心、脑、肺、肾、肠管、胆囊、脾、肢体等部位缺血、梗死、功能障 碍或丧失。6、穿刺部位血管损伤、血肿，可能需要手术等相关处理。7、造影剂（栓塞剂）或术中用药造成的毒副反应。8、血管肿瘤或畸形再次破裂出血。9、肺动脉栓塞，术后再次破裂出血。10、导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况。11、解剖结构异常及其他原因造成手术不成功，需分次手术。12、多器官功能衰竭。13、不能明确诊

3、断，或者发生误诊、漏诊。14、治疗中及治疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险。15、脑动脉造影引起血管痉挛、栓塞或出血等。16、因血管条件不良（解剖结构异常、病变等原因等）需应用微导管等贵重器材， 甚至导致介入手术不成功而中止，但相应的医疗费用仍需患者负担。17、除上述情况外，本次介入检查（治疗）尚有可能发生的其他并发症或者需要提 请患者及家属特别注意的事项，如： 这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可 能危及生命。四、介入检查（治疗）中紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，介入检查（治疗）有可能出现的其他危险，并 且在介入检查（治疗）中可能会发

4、生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到紧急情况时，本人口同意，口不同意授权医师可以即时处置。五、授权特定医师实施介入检查（治疗）我允许医院自主安排有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述手术方案。六、免责同意上述问题一旦发生，这是医学上难以避免的，本人对此已详细了解，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由介入检查（治疗）引发的上述情况，本人表示理解，同时自愿承诺：如认为医院存在过错，将通过申请进行医疗事故技术鉴定或司法程序解决争议。最后本人明确表示 同意 不同意做此手术该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。患者签名（实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权时，可以空缺，但医师应注明） ：患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/其他直系亲属）签名：（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）年月日告知医师签名:年月日华中科技大学同济医学院附属梨园医院医疗活动知情权委托书为尊重患者的知情权，患者 在武