妇产科完整病例

1、妇产科完整病例姓名：民族：性别：籍贯：年龄：职业：婚姻：住址：入院日期：记录日期：病史陈述者：患者本人可靠程度：认为可靠主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史 患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。患者平素月 经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经 2月自然消失。停 经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。 停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8C,自服感 冒冲剂，3天治愈。于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa;停经28 周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa,平时波动于1618.7

2、/10.7 12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水 肿时消时现。今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa,下肢水肿 士。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣， 未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨 5时头痛、头晕加重，并 感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压 22.7/14.7kPa,下肢水肿+,尿常规示：尿蛋白+。疑诊为“妊高症”立即 收入本科。自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹” 10天痊愈。否认“结核”、“肝 炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大

3、外伤史，手术史及输血史，无药食过敏 史。是否按期接种疫苗，供史不详。系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系：无心慌、气急、头昏、发绢、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、暖气、无呕吐、腹泻及便血史。血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫瘢史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。个人史 生于宁乡，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。月经史 13岁4-51 28-30,经量中等，色

4、暗红，无痛经史。末次 月经 2008-7-12 ,预产期 2009-4-19 。婚育史 30岁结婚，G1P0。丈夫30岁，体健。家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸 形及遗传病史。体格检查一般情况 体温36.7 C ,脉搏90/min ,呼吸18/min ,血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高 162cm,体重 75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤：色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉 着、肝掌

5、、血管蛛、黄染、紫瘢。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮将 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无 突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反 应良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻 窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绢及疱疹，无缺齿、制病，齿龈无肿胀、 出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出 血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常， 悬雍垂

6、居中。颈部：对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无 怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 90° ,胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏：视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性 搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前

7、正中线9cm。右（cm） 肋间左（cm）2.0H2.52.0m4.03.0IV6.5V 8.5听诊：心率90/min ,律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2,未闻及杂音, 无心包摩擦音。腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第 5肋间，上下全长11cm,肝肋缘下未 触及。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动34/min ,胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音。外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、痿管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛； 四

8、肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍； 甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；模动脉搏动正常，血管硬 度无特殊。神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、 膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。产科情况腹部膨隆，宫底高32cm,腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不 规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA;胎心140/min ,音强、规则；估计胎儿体重 3600g。直肠指诊 宫颈30%肖失，质软，宫口未开，先露头-2。骨盆外测量 骼棘间径26cm,骼崎间径28cm,舐耻外径21cm,坐 骨结节间径9cm,耻骨弓90°。检验及其他检查2009-5-1 本院血常规：红细胞计数 4X1012/L (400万)，血红蛋白 125g/L,白细胞计数 9.6X109/L(9600)，中性76% 淋巴20% 嗜酸2% 单 核2%2009-5-1本院尿常规：蛋白+ ,糖，镜检无特殊。病史摘要患者女性，32岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经