精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷-贫困户填写(仅供参照)

1、水文又供卷者，页借页翻可的混陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷贫困户填写问卷编码:第一部分：农户家庭基本信息a1.您的文化程度： 小学及以下；初中；高中；职校、中专；本科（大专）及以上a2.您家户籍人口 人；其中60岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人；具有劳动能力 人；其中常年在家务农 人，常年在外打工 人，家庭常住人口 人。a3.您家 年被定为建档立卡贫困户？2014; 2015; 2016;2017a4.您家主要致贫原因是 （请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金；其他a5.您家成员中是否有现任村干部？ 是

2、；否a6.您家成员中是否有国家公职人员？ 是；否a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？ O 3万元）是；否。若有,购买时间是 年是否有货车、面包车或轿车？ O 3万元）是；否。若有，购买时间是 年a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？ 是；否。若有，购买时间是 年a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？ 是；否。a10.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？ 是；否。a11.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？是；否。第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.您家缺口粮吗？ 缺；不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？ 经常；有时；偶尔；

3、逢年过节；吃不上您家饮水是否有保障？ 是；否。若否，原因是 饮水的主要来源是 自来水；深井水；泉水；河水；雨水；水柜、水窖；其他 b2.您家是否有日常换洗衣服？ 是；否您家一年四季是否有换季衣服穿？ 是；否您家的衣服主要来源 自主购买；子女购买；社会捐赠；其他 b3.您家是否有下列人员？ （可多选）初中及以下学生；高中（职校、中专）及以上学生；义务教育阶段辍学生；无若有选，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？是；否。若否，请具体说明;若有选，辍学原因是什么？ 家庭负担不起；不想上学；身体条件不允许（生病、做手术等）；其他如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？ （

4、可多选）免费营养餐；寄宿补贴；其他如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？ （可多选）助学贷款；补助 /补贴（元）；其他b4.您家有 处住房。若至少有1处住房，请回答下面问题：您家目前居住的房屋结构是 ;若有其他住宅，其房屋结构是 钢混；砖混；砖木；土坯；窑洞；竹结构；其他 您家住房是否安全？ 是；否；不知道若否（应与当地政府核实），存在哪些问题？ 漏风；漏雨；墙体开裂；主梁损毁；水淹；其他若农户家庭没有住房，请回答下面问题：您家目前居住的住房是谁的？ 子女；亲戚朋友；敬（养）老院；租住房东；其他 _若为租住房东，您是否能负担得起房租？ 是；否b5.2017年您家享受了哪些医疗保障？

5、 （可多选）新农合；大病保险；大病救助；慢 性病救助；其他 ；无（1）您家是否有长期慢性病人？ 有；没有。若有， 人，疾病类型 , 2017年是否得到过救助？ 是（救助补贴 元）；否。（2）您家是否有大病病人？ 有；没有。若有， 人；疾病类型 ,是 否到医院看病了？ 是；否。若是，自付 元，报销比例 若否，原因是 不愿意看；看不起病；其他 b6.您家有没有负债？ 有（负债 元）；没有主要负债类型是 （按负债多少顺序，最多填写3项）：看病；危房改造；易地扶贫资料参考3本文又供卷若，页借页翻可的混搬迁；孩子上学；人情往来礼金；其他 借款来源是私人借款；金融机构贷款；其他 b7.调查员判断受访农户是

6、否已能做到“两不愁，三保障"？是；否若否，具体原因是 c1.考虑短期临时性收入，核实后的农户家庭纯收入是元，农户家庭人均纯收入 元,第三部分：2017年家庭收入核实情况收入项目登记收入（元）核实收入（元）家庭经营性收入工资性收入财产性收入转 移 性 收 入长 期 稳 士 7E 性离退休金退耕还林还草补偿款生态林补贴农业支持保护补贴五保金一类、二类低保金其他短 期 临 时 性危房改造补助易地扶贫搬迁补助教育补贴“雨露计划”补助临时救助金临时性慰问金帮扶干部给予的帮扶资金产业发展补助金其他【注：转移性收入中的短期临时性收入不计入农户家庭人均纯收入】是否超过国家贫困线标准？ 是；否 c2.

7、扣除短期临时性收入后，农户家庭人均纯收入 元，是否超过国家贫困线标准？ 是；否调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：调研员1 （问卷调研员）判断： R CP 理由： 问卷调研员签字： ;联系电话： 调研员2 (信息采集员)判断： R CP 理由： 信息采集员签字： ;联系电话： 第四部分：政策落实及满意度调查d1.您家是否属于易地扶贫搬迁户？ 是；否。若是，(1)您家的入住时间是 年，您家安置房的面积 平方米(2)易地扶贫搬迁后您家的收入来源为(可多选，按重要性顺序填写) 务工；务农；政府提供的保障性资金；其他 (3)易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？ 是；否。(4)易地扶贫搬迁建房造

8、成的负债 万元(5)易地扶贫搬迁后政府解决了哪些问题？ 就业；医疗；教育；其他 ;无d2. 2017年您家是否享有危房改造政策？ 是；否。若是，(1)危房改造的面积是 平方米(2)危房改造建房带来的负债 万元(3)危房改造后，住房条件是否有改善 是；否。若否，请说明原因 d3.2017年您家是否有人参加过劳动力就业培训？ 是；否。若是，(1)累计培训时间 1周以下；1周以上1个月以下；1-3个月；3个月及以上(2)参加培训对找工作是否有帮助？ 是；否d4. 2017年您家产业方面得到了哪些帮助？ (可多选)参加合作社；得到种苗、种畜等；现金补贴(元)；入股分红；技术服务；其他；没有d5.您知道

9、有扶贫小额信贷么？ 知道；不知道。您家借小额信贷了么？ 借了；没借。若借了，(1)借了 元，借款时间是 年，还款期限是 年(2)小额信贷用到哪里了 ？ (可多选)种植业；养殖业；投资入股；个体经营；其他(3)到期还款了么？ 还了；没还；尚未到期。若没还，请说明原因 若没借，原因是什么？ 没需求；有需求没借着；其他 d6.您家是否属于五保户？ 是；否。您家是否属于低保户？ 是；否。若是，享受了 年；享受低保标准 元/年。享受的低保标准和当地扶贫标准的关系 低保标准 扶贫标准；低保标准v扶贫标准。享受低保的原因？ （可多选）无劳动能力；因病；因灾；因残；其他 d6.综合问题b3-b5和d6,201

10、7年受访农户享受有下列哪些帮扶措施？（可多选）教育扶贫（含助学贷款）；健康扶贫（含医疗救助、大病保险等）；危房改造；易地扶贫搬迁；就业扶贫（含劳动力技能培训）；产业扶贫；小额信贷；低保；其他帮扶政策（如光伏扶贫、旅游扶贫等，请具体说明） ;没有享受任何帮扶政策。d7.您对现有的帮扶措施是否满意？ 满意；基本满意；一般；不满意（理由是）d8.您家的帮扶责任人经常来您家么？ 经常；有时；偶尔；没来过帮扶责任人主要帮您做了哪些事？ （可多选）送慰问金；送慰问品；想办法、出点子；技术指导；落实政策；帮助解决实际困难；其他 您对帮扶责任人的工作到位情况是否满意？ 满意；基本满意；一般；不满意（理由是）d9.若调研村为贫困村，请回答下列问题：您村有没有驻村工作队？ 有；没有；不知道。驻村工作对是否住在村里？ 是；否；不知道您对驻村工作队工作到位情况是否满意？ 满意；基本满意；一般；不满意（理由是）d10.在政府的帮助下，您认为您家近一年来哪些方面有改善？ （可多选）收入增加；住房条件改善；医疗费用降低；子女读书条件改善；其他;无改善。您认为您村近一年来哪些设施有改善？ （可多选）乡村道路；饮用水； 文体设施；幼儿园及小学；卫生医疗设施；公共厕所；垃圾整治；通宽带；无改善。您对帮扶工作成效是否满意？ 满意；基本满意；一般；不满意（理由是）d11.您认为