医院管理(吕玉波)

1、【摘要】现代医院管理制度一个很重要的内容，就是实行法人治理结构。医院要成立董事会，院长是在董事会领导下进行工作的。这里面很关键的两个要素，董事会要对医院的财务预决算进行审定，而不是由上级行政部门来做这件事。院长应该由董事会来选拔任命。这点怎样才能做到？随着改革深入，自然会得到解决。【本文为吕玉波于2015年7月4日，在中国中医药报社理事会主办的“全国中医院院长管理研习班山东站”的演讲全文。本人已审阅。】尊敬的各位院长、各位同道，非常感谢培训班给我这次学习的机会。根据这次院长培训班的要求，要求我谈这个议题，面对新的医改形势，医院怎么办？国务院已经准备发文启动城市公立医院全面进行改革，面对这种新的

2、形势我们该怎么办？这确实是需要每个院长思考的问题。最近我们广东省中医院也专门就这个问题开了几次工作会议，对有关问题进行了思考和讨论，我就在这里汇报一下我们的想法，也许对大家会有一些启发，我也跟大家学到更多，去完善我们自己未来的走向。1未来，很可能有些公立医院就会转制随着新医改的进行，特别是公立医院改革的进行，应该说我们的外部环境发生了巨大的变化。首先，逐步形成了市场化资源配置下的多元化办医格局。这点从最近的国务院一系列文件可以发现，政府在鼓励各种各样的资金进入医疗行业，进入健康产业。进来之后，我们公立医院特别是公立中医院将发生什么样的变化？我想应该是市场竞争越来越激烈，我们公立医院要办好，会遇

3、到更多的挑战。从广东的情况来说，政府要求广东社会资本办医要占整个医疗行业的30%。这个比例很大，公立医院这一块基本上一个床位不给增加了，把规模给控制住了。也就是说到2017年是7：3，甚至更多。往前走的时候，很可能有些公立医院就会转制，会出现混合所有制的医院，也出现了有些医院干脆转型了，转成非公有制。我们担心的是，有些地方政府不重视中医院，转型首先转中医院，这样就会失去了坚持中医特色优势的中医院，中医药事业发展就会受到制约。同时，一所医院要办好，不是靠投资就可以，必须有人才，有技术，才能服务好病人。大量的社会资本进入健康产业，必然带来争夺人才的自热化，争夺医疗市场的白热化。第二，逐步取消以药养

4、医，补偿机制发生重大变化。过去医院三条路来解决补偿问题，一条是医疗收入，为患者提供服务取得的收入，第二条就是政府投入，第三条是药品加成收入。现在取消药品加成，但是对中医院比较有利的，是中药饮片还保存加成，这是国家中医药管理局在多次各种各样的会议上呼吁的结果，能够保存下来非常的不容易。在一些试点的城市，比如广东深圳把中药饮片的加成取消了。但是现在好了，国务院作出决定“中药饮片不包括在内”，但是把中成药加成取消了。在取消药品收成以后，收入来源就减少了，变成药品的收入越高医院的成本就越高，而医院的收益为零，药占比就会大幅度地下降。按照政策规定，取消药品加成，要用调整劳务价格，增加政府投入和医院自我消

5、化来解决这些补偿的问题。关键是中医院未来劳务收费项目就少，价格又低，很难调整到位；各级政府增加补偿能否到位，也有很大的存疑；最后剩下的，都由医院消化了！大大增加了医院的财务压力！第三，分级诊疗制度的实施，病人来源受到很大影响。公立医院改革的一个重要目标，就是要实行分级诊疗，普通病人在社区医院就诊，三甲医院主要解决的是急、危、重、复杂、疑难病人的问题。这样，现有的病人来源会受到很大的冲击，特别是中医系统没有形成完善的分级诊疗体系，而中医就诊特点，本来就是以门诊为准，只是近代才建的医院。可以预见，分级诊疗以后，对我们大型的三甲医院是一个巨大的挑战，压门诊量，通过医保支付制度的改革分流病人到社区医院

6、，社区医院实行收支两条线。你真要社区医院把这么大量的门诊量承担起来，它也有困难，它必须先要改变体制机制才能够落实。但不管怎么说，政府的导向非常明确，大医院的门诊量要减。今后医院的很多数据要向社会公布，这些数据包括药占比、人均费用等等，还有一个很重要的内容，门诊与住院病人之比。你收了这么多住院病人只能有那么多的门诊量。大型三甲医院的定位非常明确，重点要解决的就是急危重复杂疑难病人。正因为是这样，我们要引导医务人员提高自己处理急危重疑难病人的能力。这个定位解决不好，医院很难可持续发展。第四，医生多点执业逐步放开，带来人才队伍管理新的挑战。过去医生都是单位所有人，现在也还是单位所有人，但是可以到单位

7、以外的医疗机构开诊、执业，甚至开设私人诊所。公立医院多点执业以后，医务人员的价值体现就比较容易了。你在公立医院价格限制之下，医生挂号费就那么多，以广东为例最高就是九块钱，省政府授予名中医称号的，也才50元钱，但是如果到了社会资本办的医疗机构，就不同了，你自己说多少钱就多少钱。广东社会化的医疗机构，挂号费基本上是个人定的，因为对社会资本办的医疗机构自定价格。管理医生的时候也是医生自定价格。在这种状况之下，医院就不是集中精力为所在的医疗机构服务，而是为多家医疗机构甚至自己开设的医疗机构服务。在利益驱动下，容易产生服务的质和量的问题，人员流动也会频繁起来，这为医院人力资源管理带来新的挑战。第五，医保

8、结算方式的改变，使医疗模式和流程必须与之相适应。目前全国医保比较多的就是平均定额或者是总额预付，特别多的是总额预付，以广州为例，基本上实行的是平均定额，并逐步加大病种结算。现在从国家的医保政策走向来说，更多地去推动疾病诊断相关组，也就是说单病种进行结算。单病种结算实际上对我们中医院的挑战挺大的。我们在临床实践中，现在往往是中药西药都用，比单纯用西药还贵。反过来，这个病种确定下来以后，按照临床路径制定治疗方案，这个病种就给你这么多钱了。如果中医特色优势发挥得非常好，西药不用那么多，甚至不用西药，只用中药解决问题，价格比用西药便宜多了，医院就可能有盈余。比如很多骨科的手术开刀后用钢板固定，现在我不

9、用手术也不用钢板，我用小夹板，显然它的价格就比较便宜。所以中医的优势病种会发展得很快。但这里有一个很关键的问题，我们反复给国家中医药管理局反映过，希望同行们也一起来反映，现在有些地方进行单病种结算的时候，中医的治疗方法是一个价钱，西医的治疗方法是一个价钱，这是不科学、不合理的。它的评价只能是诊断确定，治疗效果确定，无论你用什么手段治疗，医保给付的钱应该是一样的。这样就有利于促进中医药事业的发展。甚至一些中医的优势病种，西医也要向中医学习，因为成本低，医疗费用好控制。在这种情况下，医保结算方式的改变会促进中医药发展，会促进中医药临床疗效的提高，关键是我们怎么用好这个政策。第六，现代医院管理制度的

10、建立，医院管理模式会发生深刻的改变。公立医院改革的一个重要内容，就是要建立现代医院管理制度。现代医院管理制度的关键就是所有权与经营权分离。政府以医院投资者的身份，加强对医院的监管，它也对医院具有监督权，但是由医院独立自主进行经营。应该对医院的人、财、物依法进行经营、管理。现在很多地方不是这样，把医院给管死了。现代医院管理制度建立的其中一个很重要的内容之一，就是实行法人治理结构。医院要成立董事会，院长是在董事会领导下进行工作的。这里面很关键的两个要素，董事会要对医院的财务预决算进行审定，而不是由上级行政部门来做这件事。院长应该由董事会来选拔任命。这点怎样才能做到？我相信随着改革的深入，这些自然是

11、会得到解决的，那么对我们整个医院的管理模式影响是巨大的。2中医院发展的五个支柱面对内外环境的变化，如果说所有的改革措施都到位的话，相信我们整个医院现在所面对的环境将会发生深刻的变化。在这种情况下医院怎么样发展？不论怎么说，我们都看到两点，一个是医院之间的竞争仍然存在，而且会越来越激烈，特别是民营资本进来之后，鲶鱼效应可能使竞争更加激烈。以广东东莞为例，现在广东东莞的民营资本在医疗行业里面占的比例是33%，医疗市场的竞争程度是相对激烈的。第二，公立医院自身要求发展的愿望，要发展自己，也是我们每个院长或者是公立医院自身的愿望，发展的动力是很强烈的。在这种情况下，医院怎么去保持可持续发展，我们提出了

12、五个支柱与五项措施，保证医院在新的形势下能够持续发展。第一个支柱是一定要保持住医疗水平，具备为患者提供最佳诊疗方案的医疗水平，这是非常必要的。医疗水平要保持，首先是医疗质量和安全，这是基础。现在从中医系统来说，对三级甲等的评审很强调中医特色与优势，这是对的，我觉得对基层医疗质量的要求也一样要强化。从西医界来说，他们参考了国际上JCI的标准，对三级医院的评审进行了调整，基本按JCI的那套办法、标准来进行评价。这套标准评价下来之后，对整个医院的医疗质量保证体系、医疗安全保障体系的建立是一个很好的促进作用。我们自己为了落实这一点，特别请了国家卫计委医院管理研究所的专家按照西医院的三级甲等评审办法对我

13、们进行评价，看我们医疗质量、安全方面存在什么问题，把它补牢，使医院在一个非常坚实的基础上发展。还有就是中医院的历史责任，一定要把中医临床疗效发挥到淋漓尽致，发挥到极致。这是我们作为一个中医院人必须要做的事，也是我们中医院发展的必由之路。既然说医院与医院之间有竞争，要有竞争就要有竞争的战略，很重要的一点就是差异发展。我们靠什么差异发展？作为中医院，我们的人才队伍、整个的文化氛围、我们的传统、我们的特色，都应该以中医特色与优势、中医药的临床疗效作为我们的差异化。你中医的治疗有独到的效果，老百姓对中医有文化的认同。所以中医特色与优势这一块不能丢，一定要把中医的临床疗效发挥到极致。所以我们提出来要五个

14、挖掘。挖掘整理古今文献，在浩瀚的文献里汲取精华。中国中医科学院的柳长华教授，他是我们国家文献研究的领航者，把古文献数字化，这是非常有意义的一件事情，我们梦想了十几年没有这个能力去做。我们把他的系统要过来深度应用，围绕着病种去整理文献，对所有病种古人是怎么认识的，包括今人是怎么认识的，病因、病机、治法治则、辨证分型、理法方药等等，把全国名老中医现有的经验、民间里面有些什么特色的疗法都应该汇聚在一起，支撑我们医生做出高水平的医疗决策，同时我们医生自己的临床经验也能放到里面去。所以我们提出来五个挖掘，挖掘文献，挖掘全国名老中医的经验，总结自己的经验、各种特色疗法、来自民间的单方、验方，通过这些保证中

15、医药的临床效果，形成自己的特色优势。民间的单方、验方一点儿都不能小看，我们在临床实践中深有体会。“一招解”、“一方灵”的情况，经常出现。名老中医的很多经验，比如禽流感，广东这两年出现禽流感，危重病人不少，我们运用山西李可老的破格救心汤治疗重症的禽流感病人。本来西医都说不行了，这个病人应该希望不大了，但后来救治过来了，用的就是李可老的破格救心汤，西医对中医的看法完全就不一样了。所以中医医疗水平的提高，我们有非常繁重的任务，怎么把我们的中医特色与优势发挥得淋漓尽致，发挥到极致。当然我们也要追踪现代医学的最前沿，不是说现代医学能解决问题的地方我们不用，而是促进中西融合，集中人类文明的全部成果，无论它

16、是中医的还是西医的，为患者提供最佳的诊疗方案。第二个支柱是服务质量，就是具备实现患者价值最大化的服务创新能力。包括服务态度、服务流程、医患沟通、重视细节，一个问题一个问题去推，我们觉得非常非常的重要。服务某种意义上来说是医院的软实力，这个软实力有时候通过我们的主观努力可以在比较短时期内实现。所以在医改的大环境下，我们更要改善我们的服务。当然服务不仅仅是态度那么简单，流程非常重要，比如说我们最近怎么通过精细化的管理，通过互联网+，减少病人的等候时间，从预约挂号到缴费，都是在手机上解决的，不用再去排队。我们最近跟社会上的一些公司联合，把互联网和物联网整合起来，煎药也社会化，病人只要点击了需要送药上

17、门，看完病就回家了。我们的目标是让病人到医院来等候的最长时间就是半小时，因为我们预约挂号是以半小时为一个时段进行预约的。比如说九点到九点半，我预约好了九点到九点半这个时段来看医生，最多你就等到九点半，看完了你就回家了，你网上全部支付了，你也要求把药送到家，自然的就有人把药送到家，感到非常非常的方便。我们这一套系统还要逐步完善，包括中成药、西药的很多问题还要进一步探讨，但是我们觉得医院的服务有很多的改善空间。我们可以通过互联网的技术创新很多服务模式，包括有一些常见病、多发病或者慢性病的病人，医生怎么把慢病管理起来，让他有一个私人医生的感觉等等，都可以在互联网上去解决。第三个支柱就是科技创新，以科

18、技创新带动研究型医院的建设。这是高水平医院必须要做的事情。我们特别强调要建设研究型的专科，通过研究型的专科推动医院走上一个新的台阶。所谓研究型专科，我们的要求就是科研为了临床，临床就是科研，临床科研一体化。科研的目标不是为了发文章，是为了提高临床疗效，所有科研都要考问是不是来自于临床提炼的科学问题，科研的结果是否对提高临床效果有意义、有价值，医院才资助。医院很重要的目标，通过科学研究的带动，让我们医院治疗常见病、多发病的效果比一般医院的好，急危重症疑难复杂疾病的救治能力比一般医院强，能治疗一般医院治疗不了的疾病，解决一般医院解决不了的问题。你说你是研究型的专科，跟你同等级别的专科解决不了的问题

19、你是不是能解决，你的疗效是不是比它好，常见病、多发病的疗效你是不是比人家强，解决疑难问题的能力你是不是比别人强，病人都往你这里聚？你成为病人的首选专科了吗？所以科技创新我们要围绕着临床疗效来展开。第四个支柱是协同发展，以整合资源共同发展。单靠一个医院有时候有些事情做不好，如果你能够推动社会上的合作，包括资本的合作、技术的合作，也包括临床与基础的研究的协同，中医药研究与现代科学技术的协同，人才资源的协同等等，会推动医院的发展。比如说我们若干年前征了一块地，医院缺钱，那我们就跟美国的一家医院合作，专门在这里建一个中西医合作的医院，而它服务的人群全部是高端的。目标两个，第一是在华的外国人，第二就是跨

20、国公司的高管，这些人是我们的服务对象。这样，我们不仅解决了资金问题，更重要的是学习了先进的医疗技术、先进的服务理念和先进的管理经验，还可以让外国人感受到中医药的疗效魅力。又比如说我们最近正在跟目前世界上最好的医院之一美国麻省总医院在谈，就在我们珠海横琴新区拟建合作医院。在合作过程中，我们可以引进它最先进的现代医学技术、现代医院管理理念和经验，谈到中医的问题它也接受。谈的过程中我们建的第一个中心就是肿瘤中心，他们特别询问，中医在肿瘤方面能发挥什么作用？我给它举了一些具有临床证据的资料，肿瘤的其中一个主要的治疗手段就是化疗，而化疗有两个常见副作用，第一个就是胃肠道反应，第二对造血功能的抑制，我说中

21、医药对解决这些问题有疗效，他们非常接受。马上就说了一句非常高调的话：“这个合作项目做好了不仅对中国人民有利，我们把这些东西学回去，对美国人民也有利”。这种协同发展非常的有意义，比如说我们在临床实践中总结了一些治未病的经验，跟社会上的保健机构去结合、社会资本去结合，使这些研究出来的服务包能够有用武之地，用市场的力量去推动中医药的发展。国内跟国际的协同也是这样。我们跟皇家墨尔本理工大学专门建立了一个中澳中医药研究中心，集中研究的就是循证医学在中医药的应用，对我们提高临床疗效，拿出高级别证据的临床研究结果非常的有意义。又比如说大家知道天灸疗法对于提高我们的机体免疫力，治疗哮喘、过敏鼻炎、预防感冒都非

22、常有意义的，我们正在和瑞典的卡罗琳斯卡医学院的专家一起进行合作研究，今年是第二年了，三年下来看天灸是否真的有这个效果。第五个支柱是产学研相结合，以成果转化促进社会效益和经济效益双丰收。我们在对外合作中输出我们的管理，我们进行医疗管理去获取收益，反过来这些收益又来支持中医药的研究。同时，可以输出我们的中医药技术、输出技术标准、输出产品，甚至拓宽我们的服务范围与养老、养生产业相结合，取得了非常好的效果。现在我们有一个很大的问题，科学研究每年投了很多钱，但是研究的结果往往只是发论文，拿科技进步奖。这样的话医务人员只能在荣誉上、名义上得到价值的体现，但经济上得不到价值的体现。创新链到最后结果的那一环上

23、就断了。我们希望通过产学研的结合,把创新链的最后一环接上，让科研成果为社会经济发展服务，让我们的医务人员体现他们的社会价值。比如，前面讲到拿服务包跟别人去合作，不仅为有需要的人群解决问题，同时，形成这个服务包的课题组医务人员，我们医院在获取利益中间，要分出60%给他们。又比如说他们长期的实践中形成的一些有效的方药，开发成新药，新药研发获取利益的60%也是给医务人员的。最近广东酝酿出台一个政策，院内制剂可以在省内的医院间调剂使用，同样的，这个制剂知识产权拥有者也可以分享流通出去以后所带来的效益。当然你这个方、你这个制剂必须有效，如果没效别的医院也不要。所以产学研结合的目标就是最后要让我们的科研成

24、果变成产品为广大老百姓服务，要让医务人员付出的劳动得到社会的承认，医务人员自己价值也得到体现。3要保证五根支柱建立，必须采取五项措施要把这五个支柱建起来，我们觉得必须采取以下措施。首先是解放思想。思想的解决，禁锢了自己，就不能突破。特别是广东省中医院经过这几年的发展，觉得不错了，有时候有点固步自封的感觉，能够守住就差不多了。怎么样百尺竿头更上一层楼，确实需要激情、需要奋斗，因为上到了一定的程度是越往前走越难。第二个，以创新驱动发展，不断提高创新能力、创新活力和创新实力。要完善创新体系，从创新资源、创新机制、创新文化到创新环境四个方面去构建我们整个创新体系，让每个医务人员都积极地去创新，努力地创

25、新。机制体制的创新，随着国家医改政策的到位，这一点显得特别的重要。我们在自己的机制体制的创新上，提出一定要完善责权利相统一的体制机制，一定要兼顾社会利益、医院利益和个人利益三者利益相统一，去构建我们的运行机制。按劳分配与按生产要素分配相结合。我们现在的奖金分配制度原则上就是所有的药品收入剔除在外，十几二十年都是这样的，业务收入科主任是不用关注的。都是按照工作的质和量来核算，完成的工作量越多，完成得越好，奖金就越高。但是仅这样做我们觉得不够，以门诊工作为例，接诊的病人有些是非常难治的病，有些只是来开药的。病房也一样，有普通病人也有急危重疑难病人，医务人员付出的劳动不一样，体现的技术价值也是不一样

26、的，所以我们就分开核算。以病房为例，处置普通病人和急危重疑难的病人奖金是不一样的。北京有几家医院构建了信息系统，对医务人员工作的难度系数进行评价，根据难度系数来决定分配制度，这非常有意义，这就体现了按劳分配与按生产要素相结合。特别鼓励管理、技术这些生产要素发挥更大作用。作为一个医院的特点是一个技术密集型的组织，我们要把它体现出来。第三个是文化建设，促进文化自觉，发挥价值观管理的作用。就是要在广大员工内心建立一个导航系统，使员工有良好的医疗行为。谈到医院的文化建设，绝对不仅是说让工会、让共青团去办些活动就叫文化建设，而是以这些活动为载体让我们的每个员工建立一种信仰，建立一种共同追求，认同医院所倡

27、导的价值观。从而成为内心的导航系统。关于文化建设，我记得第一次听课的时候，老师讲文化建设我们都不太明白，一说文化建设肯定跟文化活动有关。他就讲了他自己一个朋友的亲身经历来诠释什么叫文化，我觉得这个例子很生动。他的一个朋友，送小孩到美国去读书，计划三年毕业，读到第二年的时候结识了一个美国姑娘，有一次约会，谈着谈着忘了时间，都很晚了，要赶回学校去，到学校附近的时候遇到了红绿灯，当时已经晚上差不多两点钟了，路上没什么车，更不会有警察了。这个小伙子为了快点儿回校，拉着女朋友不管红灯就要冲过去，这个美国姑娘坚持说不行，红灯不能过，他说这里没人没警察也没车我们赶快过。闯过红灯之后，这个美国姑娘就跟他分手了，这个姑娘说这么一点儿小事他都不懂得守规矩，我怎么能把终身托付给他，不能跟他深度交往下去了。三年毕业后，小伙子回到国内工作，又谈上了一个中国的姑娘，同样约会半夜三更赶回家也遇到红绿灯，小伙子记住了在美国的教训，见到红灯就停了下来，没人没车没警察也不冲过去，这位中国姑娘怎么拉他也不过，告诉她红灯不能闯。女朋友心想，这