诊断学住院病历范例

1、住院病历x x x x x x 姓名：x x x 出生地：广东省佛岗县x x x x x x 性别：男 职业：农民X x x x x x 民族：汉族 记录时间：2005. 3. 19，11:00x x x x x x 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人x x 主诉：反复左下腹痛4月余。x x 现病史：患者于4月前无明显诱因出现左下腹疼痛，呈阵发性绞痛，不向 其他部位放射，与体位无明显关系，排便后略缓解，无恶心、呕吐，大便2-3 次天，为黄色稀烂便，伴有黏液，无脓血，无里急后重感。在当地医院行B 超检查未见异常，亦未作特殊处理。近来自觉腹痛较前有所加重，并出现排便不 畅，遂来我院就诊，经肠镜检查，

2、发现结肠内距肛门20处有一菜花状肿物， 质脆易出血，肠腔狭窄，提示为“乙状结肠癌”，并取组织若干活检。今为明确 诊断并行彻底治疗再次来我院，门诊以“乙状结肠癌”收入我科。发病来患者精、 神睡眠尚可，进食一般，小便正常，体重较前减轻4公斤。x x 既往史：患者既往身体健康，无肝炎、结核等慢性传染病史，无高血压、 冠心病、糖尿病等病史，8年前在当地医院行“阑尾手术”，无其它手术及外伤 史，否认有药物过敏史，预防接种史不详。x x 系统回顾：x x 呼吸系统 无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热，无胸痛、盗汗。 x x 循环系统 无心悸、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头 痛、晕厥

3、、血压增高史。x x 消化系统 除以上临床表现外，无嗳气、反酸、吞咽困难，无黄疸、呕血及 黑便史。x x 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压 增高、颜面水肿史。x x 内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、 消肿、显著肥胖或消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。x x 造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮 肤粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、肝脾肿大、骨骼痛史。x x 肌肉骨关节系统 无肌肉关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及 肌无力、肌肉萎缩。x x 神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言

4、障碍、失眠、意识障碍、皮肤 感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 x x 个人史：出生并生活在广州市，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。 无烟酒嗜好。无食生鱼史。无毒物、放射性物质接触史。否认有性病及冶游史。 x x 婚姻生育史：结婚25年，妻子身体健康，夫妻关系和睦。婚后育有一子一女。x x 家族史：父母及一兄健在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史，否认家族 性遗传病史。体 格 检 查T 37.2 P 78次/分 R 20次/分 BP 110/68mmHgx x 一般状况：发育正常，营养稍差，体型正常。慢性病容，意识清楚，自动体位，查体合作。x x 皮肤

5、粘膜：皮肤粘膜无潮红，温度正常，不干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。 右下腹壁皮肤有一长约3瘢痕。无水肿，弹性可。x x 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。腹股沟处淋巴结无肿大，无压痛。 x x 头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕、包块。 x x 眼：眉毛无脱落，无倒睫。眼睑无水肿，睑结合膜未见出血点，巩膜无黄染， 角膜透明，瞳孔等大同圆，直径2.5mm ，对光反射灵敏，集合反射存在。 x x 耳：外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，听力尚佳。x x 鼻：鼻无畸形，鼻翼无扇动。双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常 脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛。x x 口腔：无异常气味，口唇红润，

6、无干裂、发绀。舌粘膜红润，无溃疡。伸舌 居中。牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无红肿溢脓。咽峡无充血，扁桃体无 肿大。悬雍垂居中。声音无嘶哑。x x 颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，颈动脉搏动可见。肝颈静脉回流 征（）。气管居中，甲状腺不肿大，未闻及异常血流音。x x 胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。胸壁静脉无曲张。 x x 肺脏：X x 视诊：呼吸运动两侧相等。肋间隙无增宽或变窄。X x 触诊：双侧呼吸动度一致，语颤无明显差别，无胸膜摩擦感。无皮下捻感。 x x 叩诊：双侧叩诊均呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛下 角线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度约4

7、cm 。x x 听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及病理性呼吸音。无胸膜摩擦 音。语音传导两侧相等。x x 心脏：x x 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5处， 搏动范围直径约1.5。x x 触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 x x 叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（） 肋间 左侧（）2.5 32.5 43 7 8.5（锁骨中线与前正中线之间距离为9）x x 听诊：心率78次分，心律整齐，无奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。未闻及心包摩擦音。x x 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正 常，脉

8、率78次分。x x 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。x x 腹部：x x 视诊：全腹对称，平坦，腹式呼吸。腹壁静脉无怒张，无皮疹。右下腹有 一长约3瘢痕。未见胃或肠型及蠕动波，无肿物隆起。脐内无异常分泌物， 未见有包块突出。x x 触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀。左下 腹可触及一大小约4×4肿物，质硬，深压痛，活动度欠佳。肝、脾和肾均 未触及。x x 叩诊：移动性浊音（），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音 界）在右侧锁骨中线第五肋间，双侧肾区无叩痛。x x 听诊：肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。x x 肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮

9、，直肠指检肛门括约肌紧张度正常， 未发现肿物，无狭窄和压痛，指套无沾血。未触及前列腺肿大。x x 外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。无包皮过长、包茎、尿道下裂， 无阴囊水肿、皮肤溃疡。尿道口无异常脓性分泌物。x x 脊柱：生理弯曲存在，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。x x 四肢：无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常， 无红肿、压痛，关节活动不受限。x x 神经系统：皮肤划纹征阴性。腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 巴宾斯基征阴性，克匿格征阴性，布鲁辛斯基征阴性。实验室及特殊检查x x 辅助检查年 月 日 医院 血常规：红细胞4.38×1012，白

10、细胞7.8×109，其中：中性粒细胞39.4%，淋巴细胞52.2%，单核细胞5.92%， 嗜酸性粒细胞2.24%。血红蛋白113。年 月 日 医院 尿常规：浅黄色，微浊，酸性，比重1.015。 尿蛋白（），尿糖（）。年 月 日 医院 粪常规：黄褐色软便，潜血（）。年 月 日 医院 血清肿瘤标记物：癌胚抗原：2.59，胃肠癌相关抗原CA-1990.600。年 月 日 医院 结肠镜检查：结肠镜前端可送达盲肠，于乙状结肠段距肛门约20处见一菜花样肿物，肠腔狭窄，肠镜能通过，肿 物表面溃烂，质硬脆，易出血。取活检5块，病理学检查报告：乙状结肠中分化腺癌。病 例 摘 要x x 患者×××，男，52岁，农民。于4月前无明显诱因出现左下腹疼痛，呈 阵发性绞痛，不向他处放射，排便后略缓解，大便2-3次天，为黄色稀烂便， 伴有黏液，无脓血。近来自觉腹痛较前有所加重，并出现排便不畅，来我院行肠 镜发现结肠内距肛门20处有一菜花状肿物，提示为“乙状结肠癌”，并取 组织活检。为明确诊断并行彻底治疗于2005-3-19再次来我院就诊，门诊以“乙 状结肠癌”收入。体检：一般情况可，腹部平坦，右下腹有一长约3瘢痕。 未见胃或肠型及蠕动波。腹壁柔软，左下腹可触及一大小约4×4肿物，质 硬，深压痛，活动度欠佳。肝、脾肋缘下未触及。移动性浊音（-），肝、肾区 无