胆管癌的诊断与术前评估

1、胆管癌的诊断与术前评估         胆管癌是少见恶性肿瘤。胆管癌的诊断与术前评估需要完整的临床资料，包括：肝胆影像学检查、肿瘤标志物和组织学检查。手术完全切除病灶是胆管癌治愈的唯一机会，其结果依赖于精湛的技术和病人的选择，但是能够手术切除的患者较少。胆管癌的最佳处理措施涉及术前精确的诊断、临床分期和评估。    1  胆管癌的分类   根据解剖位置，胆管癌可分为肝内或肝外胆管癌。这个分类是合理的，因为两者在临床、病理以及流行病学方面存在差异。然而，大约

2、有60%70%的胆管癌起源于肝门部，这类肿瘤被描述为肝门部胆管癌（klatskin tumors）；20%30%来自胆总管远侧；5%10%起源于肝实质周边的肝内胆管1。国际疾病分类（ICD）编码将起源于肝内小胆管的肝内胆管癌与肝细胞性肝癌一同归类于原发性肝癌2，3。19751999年流行病学调查表明：92%的Klatskin肿瘤被归类为肝内胆管癌4。目前，胆管癌按解剖学可分为肝内、远侧肝外或肝门部。肝门部病变采用Bismuth分型描述为以下5类：型：左右肝管汇合以下；型：位于左右肝管汇合部；a、b型：阻塞总肝管及右肝管或左肝管；型：呈多中心发生或侵犯汇合部以及左右肝管5。  

3、; 2  胆管癌的分子机制及其标志物   在胆管癌中已发现一些肿瘤基因和抗癌基因突变6。21%100%的病例K-ras癌基因异常表达，在受累患者的胆汁和胰液中也已检测到K-ras和P53突变体7，8。在胰、胆管肿瘤的诊断中，K-ras和P53突变分析并不比常规细胞病理学优越，但两者结合分析能增加组织活检和胆汁标本的敏感性7，8。已有报道原癌基因Bcl-2的过表达能够降低胆管癌细胞系的凋亡，虽然人胆管癌不表达Bcl-2，但能表达其他一些抗凋亡蛋白如Mcl-1和Bcl-xl9。已经在原发性硬化性胆管炎（PSC）相关的胆管癌中检测到点突变引起的细胞周期调节因子P16IN

4、K4a和P14ARF启动子甲基化10。胆管恶性肿瘤的其他潜在分子标记物正在研究中7。   胆管癌没有特异性的肿瘤标志物，然而，也有一些对诊断有帮助。最常用的是糖类抗原（CA19-9）和癌胚抗原（CEA）。在有PSC的情况下，CA19-9预测胆管癌的敏感度为38%89%，特异度为50%98%7。没有原发性硬化性胆管炎的患者，CA19-9浓度超过100 u/ml。对于诊断胆管癌的灵敏度是53%。CA19-9可能对于PSC患者有用，它对于无PSC患者的应用还未确定8。然而，CA19-9对于胰腺肿瘤也有相似的特异度和敏感度以及在结直肠、胃癌和妇科恶性病变中也会升高，在胆管炎时也一样

5、。CEA主要是结直肠癌的标志物。单独使用对于胆管癌的灵敏度和特异度并不让人满意7，11。有文献报道认为，在PSC患者，如果CEA和CA19-9能结合考虑，胆管癌的测出率会升高5，11。综合这些标记物可以提高胆管癌诊断的敏感度和特异性。胆管癌患者CA19-9和癌胚抗原CEA可以升高5，然而在其他肿瘤、胆汁郁积而不存在恶性肿瘤以及肝损伤后，这些标记亦升高。这样，它们诊断胆管癌的准确性受到限制5。一些其他新的和潜在可用的肿瘤标志物现在正在被研究中，它们包括：CA50、CA242、CA195、RCAS1和DU-PAN-27。这些新的标记物单独或与CA19-9联合应用的实用性还有待评估。 &#

6、160; 3  胆管癌的诊断依据   3.1  临床特征  胆管癌的诊断需要完整临床资料包括：影像学检查、肿瘤标志物和组织学评估。胆管癌特征性的临床表现取决于肿瘤的生长部位。左、右肝管交汇处或胆总管远端的病变典型表现为胆管梗阻的表现：无痛性黄疸、白色大便，尿色深及皮肤瘙痒。体重减轻和腹痛通常是晚期肿瘤的表现3。一些无症状患者可能在评估不能解释的胆汁郁积的酶升高时发现。起源于肝实质周边肝内胆管的肿瘤，则表现为非特异性症状，譬如：不适、体重下降及腹痛。所以诊断困难。它们通常因其他症状行检查时发现肿块性病变而偶尔被发现。胆管炎作为肝内胆管癌的症状是少

7、见的。   3.2  鉴别诊断  有肝门部胆管狭窄和黄疸的大多数患者均为胆管癌12。然而，胆管癌的确诊非常困难，因为鉴别诊断很多，包括良性狭窄（医源性胆道损伤、原发性硬化性胆管炎和胆总管结石），还有其他癌症如：胆囊癌或肝门部淋巴结转移癌。合并原发性硬化性胆管炎的胆管癌的诊断十分具有挑战性，因为影像学检查不易发现肿块性病变，并且病人不表现明显的肝内胆管扩张，尤其是那些伴有胆汁肝硬化、胆道明显狭窄的患者，诊断非常困难。鉴别腺癌肝转移和肝内胆管癌是非常困难的。   3.3  影像学检查  影像学检查对于诊断的确立和治疗计

8、划的实施是非常重要的。对疑似胆管癌的首要检查是腹部超声探查。肝内胆管扩张而肝外胆管直径正常见于肝门部病变。若有远端病变，则肝内外的胆管均会扩张。   4  胆管癌的组织学   胆管癌常见的组织学类型是分化良好的腺癌。其他组织学类型不到5%5。组织学和细胞学检查是确诊胆管癌所必需的。ERCP结合胆道刷片已广泛用于胆道狭窄的评估，然而，支持恶性的诊断是非常困难的。有一组病例，因怀疑肝门部胆道癌行外科手术，其中有24%患者为良性疾病5。刷片细胞学灵敏度差，在胆管癌病例中阳性率大约只有30%。刷片细胞学结合活检的正确识别率为40%70%5。这种低的诊断

9、率，伴随着缺乏标准的报告系统和确切的细胞学评估特征，从而限制了胆管癌胆道细胞学的应用。            免疫组化标记比如肿瘤抗原（CA）CA19-9和CA50在胆管癌中持续存在可以用于鉴别胆管癌和肝细胞性肝癌。同样，采用抗细胞角蛋白I单抗AE1行角蛋白染色可显示胆管肿瘤的存在而不是肝细胞来源。鉴别胆管癌和其他转移性腺癌具非常挑战性。确切的诊断可能只有在活检后才能确定。   5  胆管癌的临床分级   胆管癌的分级是根据肿瘤-淋巴结-转移（T

10、NM）系统。而肝门周围肿瘤侵犯胆管的范围，可通过Bismuth分级来进行，其将病人按胆管树内肿瘤的部位和程度分级21，见表1。   6  胆管癌切除性的评估   胆管癌切除性的评估应在诊断确立之后，在ERCP、PTC检查或支架置入之前马上进行。因为上述操作可能会导致胆道感染，使随后的手术变得更加困难3，15。表1  胆管癌分级的TNM系统（略）注：Tis：原位癌；T1：侵犯上皮下结缔组织；T2：侵犯周围纤维肌肉结缔组织；T3：侵犯邻近脏器或器官；N0：无局部淋巴结转移；N1：转移至肝十二指肠韧带淋巴结；N2：转移至胰周、十二指肠、胃、

11、肝门周、腹腔或肠系膜上动脉淋巴结；M0：无远处转移；M1：有远处转移转移性疾病引起胆道梗阻的可能性，可通过胸部、腹部和盆腔的影像学检查来排除。因胆管癌是腺癌，组织学检查缺乏特异的病理学表现。适合手术的患者是指医学上合适，能够行治愈性切除病灶，和无转移迹象12。然而，世界各地对于“不能切除”的定义是不同的：在西方，Bismuth 型病变被认为不能切除；而在日本，研究已经证实这类患者可行R0切除并可获得长期生存22，23。Nagoya小组的经验已表明：即使有淋巴结转移的患者，行扩大切除可能对生存也有利24，25。这表明Bismuth 型病变不是手术禁忌证。累及肝主要动脉和门静脉是最常见的手术切除禁

12、忌证。然而有些（医疗）中心提议整块切除加血管重建。腹腔镜可以提高术前分期并确定不适合手术的候选患者5，并在1/3的病例中可检测到额外病变12。   一些影响手术切除性的因素必须仔细考虑，这些包括：肿瘤的位置、范围，以及是否存在合并症状，比如肝硬化、肺心病、脓毒症或胆汁郁积。其他因素比如病人的一般状况和营养状况亦必须考虑。影响手术后果的因素包括并发症、高胆色素血症和术后肝衰竭、营养状态和低蛋白血症12。以下是肝门部胆管癌不能切除的标准：（1）血管侵犯：肝动脉侵犯、门静脉主干近侧到分叉处的包裹或阻塞、双侧肝动脉侵犯；（2）远处扩散范围：肝外附近局部侵犯、肝十二指肠韧带以外的结节

13、性转移、播散性转移。（3）局部病变的范围：肝管到二级胆管水平的双侧侵犯、一叶肝萎缩伴对侧门静脉分支包裹、一叶肝萎缩伴对侧二期胆管侵犯。   与过去的一些报道相比，最近的手术切除结果有较大改善。肝门部胆管癌5年生存率达到30%40%；肝内胆管癌为22%36%5。手术后非常重要的预后因素是手术切缘无肿瘤。其他涉及到不良预后的特征包括与疾病范围有关的因素比如双叶受累、淋巴结侵犯、血管侵犯和远处转移。通过细致的术前分期和积极的手术处理及辅助治疗，有希望改善患者的生存率。   新的辅助（Neoadjuvant）治疗（辅助化放疗或辅助光动力治疗）可提高手术切除率。有

14、学者报道7例认为不能行R0切除的患者，采用辅助光动力治疗后均行R0切除。这7例患者中有5例（包括1例行移植）手术后存活5年以上。   7  结论   在全世界，胆管癌的发病率在升高，其原因仍不清楚。胆管癌最佳处理措施涉及到精确的诊断和分期，以及手术前的评估。有时诊断是困难的，特别是伴有PSC。分期需要采用多种互补的影像学技术比如超声、CT或MRI扫描，以及胆道造影。新的影像学与分期技术能帮助选择适合于治愈性手术切除的病人，但是很多患者就诊时处于进展期将不能切除。在有肝胆外科专家的中心，患者可获得较好的处理。   参考文献&#

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