医疗核心制度

1、 医疗核心制度医疗核心制度 1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 9. 首诊医

2、师应对病人的去向或转归进行登记备查。病历管理制度病历管理制度 6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史. 7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。 8. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病

3、历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。术前讨论制度术前讨论制度 一、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。 二、二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。 三、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。 四、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探

4、查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。 五、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。 六、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。 七、经治医师

5、在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。 八、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。 九、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主管医师或主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报

6、告做出后一周进行。2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。疑难、重危病例讨论制度疑难、重危病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断，治疗的变更；治疗效果不佳，院内感染者；疑难手术。重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。 1、科室进行讨论：讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。 2、讨论前，负责床位的住院医师或进修医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情

7、，提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合国内、外资料分析制定诊治措施。 3、如讨论后诊断仍不明确，科室需将患者病情报告医务科，根据具体情况医务科组织内、外科系统或全院进行讨论。 4、内、外科系统或全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室和医务科，医务科通知并组织讨论并备案。 5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修定治疗方案。讨论经过，由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程录和专设的记录本。三级查房制度三级查房制度 1.科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 2. 对危

8、重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5. 查房的内容：5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。5.2 主治医生查房，要求对所管病人分

9、组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。会诊管理制度与流程会诊管理制度与流程一、科内会诊：本病区或本科内的会诊。由主治（

10、主管）医师提出，经科主任同意后，召集本病区或本科室的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。二、科间会诊：1、在本专科领域内对病人的诊治有困难，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。2、急会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后10分钟内前往会诊；普通会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后24小时内前往会诊；严禁应邀医师未查看患者而直接行电话会诊。3、科间会诊原则上由各科主班医师（或由科主任指定人员）负责完成，并做好会诊的登记工作，如碰到较为疑难的会诊，或同一病人经两次会诊后仍未明确诊治意见的，会诊医师应立即如实地汇报科主任，由科主任安排医师处理。4、住院病人的普通会诊由管床医师提出，经主治医师同意后，由

11、床位医师填写会诊邀请单。会诊单上应详细写明患者的病情、邀请会诊的目的和要求，由主治医师签字确认后送至被邀请科室。被邀请科室医师前来会诊时，必须有分管的床位医师陪同，以便共同讨论。会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上，同时在会诊记录本上签字。床位医师也应及时将会诊意见记录在病程录中。5、住院病人的急会诊由主管医师提出，经上级医师同意后，可直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单，会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上。中午及夜间急会诊必须是主治医师以上职称的医师或经二线医师同意后，方可提出邀请。6、急诊病人的急会诊由急诊当班医师提出，可直接电话联系被邀请科室，

12、后补填写会诊邀请单。三、全院疑难、危重病例会诊三、全院疑难、危重病例会诊1、住院病人病情诊断有困难或病情危重需要他科协助诊治的，可提出全院会诊。全院会诊由床位分管医师提出，经科主任同意后，由床位医师填写会诊邀请单。会诊单上除了需要详细写明患者病情、会诊的目的和要求外，应在会诊单右上角标明“全院会诊”字样，并明确写明会诊的时间、地点、邀请会诊的专家，经副主任以上医师确认签字后送至被邀请科室，并报医务科。全院会诊可实行点名会诊，未点名者应邀科室应安排主治以上医师参加，必要时可邀请分管院领导或医务科同志一起参加。全院会诊由科主任主持，并指定专人记录，会诊结束后由床位医师及时将会诊意见记录在病程录中。

13、2、门诊病人经两次就诊仍不能明确诊断者，门诊医师要向科主任提出会诊申请，流程参照住院病人。会诊结束后应及时将会诊意见记录在门诊病历卡上，供门诊医师参考。四、院外会诊或远程医学会诊四、院外会诊或远程医学会诊1、本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治问题时，可提出院外会诊。经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后，由经治科室科主任提出，书面报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2、院外会诊由床位分管主治医师提出，经科主任同意后，由管床医师填写院外（远程医学）会诊邀请单，内容包括拟邀请医院、医师姓名、专业

14、及技术职称、会诊的目的、理由、时间、地点、费用和联系人等情况，并附会诊患者病历摘要。经审核后加盖医务科公章，由医务科（节假日及夜间为行政值班）或远程医学中心工作人员向被邀请医院发出书面会诊邀请函。3、院外（远程医学）会诊由科主任负责接待会诊专家，必要时可邀请分管院领导或医务科同志一起参加，指定专人记录，会诊结束后由床位医师及时将会诊意见记录在病程录中。五、会诊登记本的记录科间会诊与全院疑难、危重病例会诊的会诊登记本的一般项目由经治科室医务人员填写，后与会诊申请单一起送达拟邀请科室。 双方医务人员在邀请科室会诊登记本上签字确认送达时间。被邀请会诊的医师在到达科室后在会诊登记本签字确认。六、会诊费

15、用的收取。科间会诊与全院疑难、危重病例会诊的会诊费用由提出邀请的科室按物价部门规定收取会诊费，并归入科室。各科室每月5日前将上一月的会诊情况进行详细统计，由科主任或护士长签字后上报 医务科审核，再交财务科做表。院部对会诊医师补助10元/次。属我院诊疗需要请外院专家的会诊费、差旅费等均由院方承担，会诊科室按物价部门规定收取相关费用。支付方式由科室先垫付后再由医院报销。属患方主动要求邀请的，会诊费、差旅费等均由患方承担。交接班制度交接班制度1. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2. 每班必须按时交接班，接班者提前5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交

16、班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。5. 交班内容及要求：5.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当

17、日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。5.3 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。手术分级管理制度手术分级管理制度 2. 分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。 6. 医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。

18、并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。 7. 各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。 10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等

19、内容。 11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。 12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。 13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或

20、第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。 危重病人抢救及报告制度危重病人抢救及报告制度 1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。 2. 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。 5. 上述所有医疗活动

21、，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。临床用血审核制度临床用血审核制度4、经治医师申报输血或血液制品时，必须在临床输血治疗申请记录本上认真填写申请日期、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、临床诊断、输血或血液制品原因、各种相关检查指标（紧急出血或危重患者抢救外）、拟定输血液或血液制品、数量、拟输时间，报上级医师审批。5、每次住院的病人，首次输血或输血液制品时，必须按卫生部卫医发2000184号卫生部关于印发临床输血技术规范的规定，对受血者进行血液传染病项目（ALT、HBsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒的抗原和抗体）的检测，防范医疗纠纷的

22、发生。6、临床医师应本着节约用血，合理用血的原则，杜绝输安慰血和营养血。临床上不宜输血或血液制品，应尽量采用其它的治疗方案。对于病人或病人家属或病人亲属好友强烈要求给予输血或血液制品，但临床却不宜输血或血液制品，临床医师应耐心说服，取得病人或病人家属或病人亲属好友的完全配合临床治疗。禁止由于病人或病人家属或病人亲属好友的要求而盲目给予输血或血液制品，造成血液资源的浪费。 医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号号）第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师

23、核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 8、临床医师在决定给予病人采用输血或血液制品时，必须与病人或病人家属或病人亲属好友说明输血或血液制品的副作用及可能发生的血液传播疾病的危险性，并予实行签字制度。并将谈话内容、时间及时报上级医师和记录在案。9、临床医师在决定给予病人采用输血或血液制品治疗时，必须根据病情的需要，结合输血

24、的原则和目的，选择某种血液或血液制品的品种输注。输血或血液制品尽量一次性补足，达到其临床治疗目的，禁止少量多次反复输血或血液制品。上级医师应掌握临床的病人病情予以控制。手术安全核查制度手术安全核查制度一、医护人员在医疗活动中要严格执行术前讨论制度、围手术期管理办法及手术准入制度。二、手术科室择期手术需在手术前一日北京时间16点之前将手术通知单送达手术室，手术科室医生在术前做好术前准备，包括病历、术前各项检查、切口位置、手术方式以及手术目的的填写。凡麻醉科查看病人之后送达的手术通知单视为下一日的择期手术。三、麻醉科医师必须术前查看病历，了解病人基本情况，切口位置、手术方式及手术目的。准备必备物品

25、，确定麻醉方式。认真填写术前访视单及病人麻醉知情同意单，凡无病历及必要的检查单者停止次日该手术。五、手术前手术科室医师、麻醉科医师、手术室护士认真核对患者，填写手术安全核查表及手术风险评估表，并与手术结束后完成这两项表格的填写。六、手术科室严格执行手术准入制度，严禁无执业证医师单独施行手术。七、患者手术部位的标识标记实施：由主刀医师或第一助手会同责任护士和患者共同参与完成。口腔科、眼科、耳鼻咽喉科的手术患者，在手术前一天，管床医生必须在即将手术的患者身体相应部位用记号笔标注。其余手术科室的手术患者，在手术前一天或备皮时，主管医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔标注。同时责任护士负责进行

26、手术部位及切口部位标示的审核。八、患者手术部位标记方法：只有一个切口的手术，在患者身体切口位置用记号笔画一直线；腔镜手术，在患者身体切口位置用记号笔画三个“”；双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，在患者身体切口位置用记号笔画一直线，并在直线旁写二个数字，标记如下：2.1，2.2；3.1，3.2，3.3；4.1，4.2以此类推，前一位数字表示本次手术切口的个数，后一位数字表示手术的顺序，如3.2是指本次手术有三个手术切口，该切口为第二个手术切口。九、手术室工作人员到病区接病人时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室（急诊除

27、外）。此环节发现未按要求标示者，每发现1例给予主管医师经济处罚100元，责任护士经济处罚50元，并予以院内通报。十、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有记号笔标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致，并认真填写手术安全核查表。若发现无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术。在此环节发现未按要求标示者，每1例给予主管医师经济处罚100元，责任护士经济处罚50元，手术室接病人工作人员经济处罚50元，并予以院内通报。十一、发现未标示而进行麻醉者，每1例给予主管医师经济处罚100元，责任护士经济处罚50元，

28、手术室接病人工作人员经济处罚50元，麻醉医师经济处罚50元，并予以院内通报。十二、手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士按要求认真填写手术安全核查表，不得敷衍应付，不得提前填写。医患沟通制度医患沟通制度（一）医患沟通的时间 1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。 2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。 3、入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进

29、行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。 4、住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。 5、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。尤其对体内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院，医疗后果自负”的签字。（二）医患沟通的内容 1、诊疗方案的

30、沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。 2、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。（三）沟通方式及地点（三）沟通方式及地点 1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。 2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。 对于普通疾病患