放射卫生日常监督表

1、表一 放射诊疗机构监督检查表被检查单位名称： 地址： 组织机构代码： 单位注册地址： 邮编： 经济类型：国有全资¨ 集体全资¨ 股份合作¨ 联营¨ 股份有限¨ 私有¨ 单位类别：医用辐射单位¨ 非医用辐射单位¨（生产、使用、销售、未分类） 未分类¨医用辐射单位：放射治疗¨ 核医学¨ 介入放射学¨ X射线影像诊断¨法人代表（负责人）： 身份证件（身份证、护照）号码：联系人： 联系电话：职工总数： X射线诊断人次（201 年度）： 放射治疗人次（201 年度）：核医学诊

2、断人次（201 年度）： 核医学治疗人次（201 年度）：检 查项 目检查内容检查结果备注执业条件1、从事放射治疗工作是否取得省级卫生行政部门发放的“放射诊疗许可证”；是 否2、“放射诊疗许可”证号：发证时间： 有效期至：按期校验：许可项目：放射治疗¨ 核医学¨ 介入放射学¨ X射线诊断¨3、是否擅自变更放射治疗项目；是 否放射诊疗机构监督检查表（续一）检 查项 目检查内容检查结果备注执业条件4、是否超出批准范围从事放射治疗工作；是 否5、是否设立专门的放射防护管理机构； 是否配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护；是 否是 否6

3、、是否具有放射事故应急处理预案。是 否放射工作人员情况1、放射工作人员总数： 持有放射工作人员证数： 放射诊疗设备状态检测时间： 放射诊疗场所防护检测时间：2、建立职业健康监护档案：全部建立 部分建立 未建立职业健康监护档案包括：职业史、既往史和放射线接触史；所在放射诊疗工作场所的监测结果；职业健康检查结果；个人剂量监测结果；放射性疾病诊疗情况；教育培训情况。上岗前：培训人数： 应体检人数： 实体检人数： 检出职业禁忌人数：在岗期间：培训人数： 应体检人数： 实体检人数： 检出疑似放射病人数： 检出职业禁忌或健康损害人数： 调离人数：离岗时：应体检人数： 实体检人数： 检出疑似放射病人数：应急

4、体检：应体检人数： 实体检人数： 检出疑似放射病人数：现有放射病病人数：现有放射病病人数： 本年度新确诊人数： 死亡病人数：3、建立个人剂量监测档案：全部建立 部分建立 未建立个人剂量应监测人数： 实监测人数： 个人剂量20mSv人数表二 放射治疗监督检查表被检查单位名称： 放射治疗负责人： 联系电话： 放射治疗工作人员数：放射治疗设备情况：加速器 台 调强适形加速器 台 电子回旋加速器(MM50) 台 质子加速器 台 重粒子加速器 台钴-60机 台 后装机 台 中子后装机 台头部伽玛刀 台 体部伽玛刀 台 深部X线机 台 射波刀 台 X刀 台 放疗剂量仪¨ TPS¨ 模拟

5、定位机¨ 后装机专用活度计¨ 放疗剂量扫描装置¨ IMRT验证模体¨校准水模¨ 检 查项 目检查内容检查结果备注执业条件1、从事放射治疗工作是否取得放射诊疗许可证；证号：是 否2、放射治疗建设项目是否经过预评价、初步设计、控制效果评价和卫生行政部门竣工验收卫生审查；是 否3、是否建立与所开展的放射治疗工作相适应的制度，（1）、质量控制制度；（2）、安全防护管理制度；（3）、放射诊疗工作规章制度、操作规范；（4）、放射诊疗工作人员岗位责任制；（5）放射治疗事件应急预案并组织演练是 否检 查项 目检查内容检查结果备注人员情况1、中级以上专业技术职务

6、任职资格的放射肿瘤医师数：2、病理学、医学影像学专业技术人员数：3、大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员数：4、放射治疗技师和维修人员数：5、放射治疗工作人员是否按照规定接受专业技术、放射防护知识及有关法规的培训；是 否6、放射治疗工作人员上岗前健康检查人数：在岗期间健康检查人数： 离岗时的健康检查人数：7、放射治疗工作人员是否按有关规定佩戴个人剂量计：佩戴个人剂量计人数：放射治疗场所1、放射治疗工作场所，是否按照有关标准的要求分为控制区、监督区；控制区进出口以及其他适当位置，是否设有电离辐射警告标志和工作指示灯；是 否是 否2、放射治疗场所是否按照相应标准设置多重安全

7、联锁系统；1）剂量监测系统；2）影像监控装置；3）、对讲装置；4）、固定式剂量监测报警装置；5）、放疗剂量仪；6）、个人剂量报警仪；是 否有 无有 无有 无有 无有 无有 无3、医疗机构是否委托有资质的检测机构定期对放射治疗工作场所和防护设施进行放射防护检测；是 否日检 检测项目:周检 检测项目:年检 检测项目:检 查项 目检查内容检查结果备注放射治疗设备1、至少有1台远距离放射治疗装置有 无名称 型号2、模拟定位设备有 无使用 未使用3、治疗计划系统有 无使用 未使用4、放射治疗设备及其相关设备的技术指标和安全防护性能，是否符合有关要求与标准；是 否5、新安装、维修或更换重要部件后的设备，是

8、否经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测合格后才启用；未检测（ 台） 已检测（ 台）检测结果：合格不合格（ 台）6、医疗机构是否定期对放射治疗设备进行稳定性检测、校正和维护保养；是否由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测；未检测（ 台） 已检测（ 台）检测结果：合格不合格（ 台）7、是否按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表；已检定或校准证书已过期（ 台）未检定或校准（ 台）8、是否对不合格或国家有关部门规定淘汰的放射治疗设备进行购置、使用、转让和出租；是 否9、开展永久性籽粒插植治疗是否配备测量粒子活度的剂量仪、辐射防护检测仪是

9、否未使用（ 台）检查人员： 陪同人员：检查时间： 年 月 日 时 分 时 分表三 核医学监督检查表被检查单位名称： 核医学负责人： 联系电话： 核医学工作人员数：核医学设备情况：PET/CT（PET） 台 SPECT 台 伽玛照相机 台 回旋加速器 台 活度计¨ 表面污染仪¨检 查项 目检查内容检查结果备注执业条件1、从事核医学工作是否取得放射诊疗许可证；许可证号：是 否2、是否擅自变更核医学项目；是否超出批准范围从事核医学工作；是 否3、核医学建设项目是否经过预评价、初步设计、控制效果评价和卫生行政部门竣工验收卫生审查；是 否4、是否建立与所开展的核医学工作相适应的制度，

10、（1）、质量控制制度；（2）、安全防护管理制度；（3）放射工作人员岗位责任制；（4）、核医学工作规章制度、操作规范（5）、核医学放射事件应急处理预案。有 无5、是否建立与所开展的核医学工作相适应的安全防护措施：（1）放射性药物操作人员是否配备个人防护用品；（2）生产或操作放射性药物是否配有通风橱；（3）放射源储存场所是否有完善的记录；（4）场所布局是否合理；（5）接受治疗的病人是否使用专用便器或专门设置的浴室和厕所（6）接受131I治疗的患者，是否在出院时体内体内允许最大活度400MBq是 否6、是否具有确保放射性废气、废物、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；是 否检 查项 目检查

11、内容检查结果备注人员情况1、是否配备中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师（具体人数）；是 否2、是否配备大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师（具体人数）；是 否3、是否配备病理学、医学影像学专业技术人员（具体人数）；是 否4、核医学工作人员是否接受专业技术、放射防护知识及有关法规的培训；是 否5、核医学工作人员上岗前健康检查人数： 在岗期间健康检查人数： 离岗时的健康检查人数：是 否6、核医学工作人员是否按有关规定配戴个人剂量计：佩戴个人剂量计人数：是 否核医学场所1、核医学工作场所的入口及放射性同位素和放射性废物的储存场所，储存源的设备容器是否设有电离辐射

12、警告标志及必要的文字说明。是 否2、是否设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所；是否设有放射性废物屏蔽设备和存放场所；是 否是 否3、医疗机构是否委托有资质的检测机构定期对核医学工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，以保证辐射水平符合有关规定或者标准；是 否4、开展核医学诊疗的医疗机构，是否按照有关标准的规定对接受体内放射性药物治疗的患者进行控制，避免其他患者和公众受到超过允许水平的照射；是 否5、在实施放射性药物给药时，是否禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪同时，是否对陪检者采取防护措施。是 否检 查项 目检查内容检查结果备注核医学场所6、放射性同位素

13、是否做到不与易燃，易爆，腐蚀性物品同库储存；储存场所是否采取有效的防泄漏等措施；是否安装必要的报警装置；是 否是 否7、放射性同位素储存场所是否有专人负责；有无完善的存入、领取、归还登记和检查的制度；是否做到交接严格，检查及时，帐目清楚，账物相符，记录资料完整。是 否8、核医学诊疗产生的放射性固体废物、废液及患者的放射性排出物是否单独收集，与其他废物、废液分开存放，按照国家有关规定处理；是 否核医学设备1、核医学设备及其相关设备的技术指标和安全防护性能，是否符合有关要求与标准；是 否2、新安装、维修或更换重要部件后的设备，是否经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测合格后才启用；是

14、 否3、医疗机构是否定期对核医学设备进行稳定性检测、校正和维护保养；是否由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测；是 否4、是否按照国家有关规定检验或者校准活度计、放射性表面污染仪；是 否5、是否对不合格或国家有关部门规定淘汰的核医学设备进行购置、使用、转让和出租；是 否检查人员： 陪同人员：检查时间： 年 月 日 时 分 时 分表四 医用X射线影像诊断监督检查表被检查单位名称： X射线影像诊断负责人： 联系电话： X射线诊断工作人员数：放射诊断设备情况：X射线摄影机 台 计算机X射线摄影机（CR） 台 CT 台数字X射线摄影机（DR） 台 影像增强器透视机 台 荧光屏

15、透视机 台乳腺CR 台 乳腺DR 台 乳腺屏片摄影机 台牙科机 台 其它 台患者个人防护用品：甲状腺屏蔽¨ 件 性腺屏蔽¨ 件 乳腺屏蔽¨ 件 眼晶体屏蔽¨ 件 立体移动式防护屏¨ 件稳定性监测设备：X射线机多功能检测仪¨ Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体¨X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨ 乳腺模体¨ CT剂量检测仪¨ CT性能检测模体¨ 头部（水）模体¨X射线机剂量检测仪¨ 光密度计¨数字式高压检测仪¨ 亮度计¨检 查项

16、 目检查内容检查结果备注职业条件1、是否取得“放射诊疗许可证”； 许可证号：2、是否擅自变更X射线影像诊断项目；是否超出批准范围从事医用X射线影像诊断工作；是 否是 否3、X射线影像诊断建设项目是否经过预评价、初步设计、控制效果评价和卫生行政部门竣工验收卫生审查；是 否4、是否建立与所开展的X射线影像诊断工作相适应的制度，（1）、质量控制制度；（2）、安全防护管理制度；（3）放射工作人员岗位责任制；5、是否制定X射线影像诊断事件应急预案并组织演练；是否及时记录本机构发生的X射线影像诊断事件并及时报告卫生行政部门；是 否是 否6、是否严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度；是否存在因资料管

17、理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；是 否是 否人员情况1、开展X射线影像诊断工作的，是否具有专业的放射影像医师；人数：是 否2、X射线影像诊断工作人员是否接受专业技术、放射防护知识及有关法规的培训； 人次3、X射线影像诊断放射工作人员是否按有关规定佩戴个人剂量计；佩戴个人剂量计人数：是 否4、X射线影像诊断放射工作人员上岗前健康检查人数：在岗期间健康检查人数： 离岗时的健康检查人数：5、医疗机构是否分别为X射线影像诊断工作人员建立了个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。是 否检 查项 目检查内容检查结果备注放射诊断场所1、在X射线影像诊断工作场所，是否按照有关标准的要求分为控制

18、区、监督区；控制区进出口以及其他适当位置，是否设有电离辐射警告标志和工作指示灯；是 否是 否2、医疗机构是否委托有资质的检测机构定期对X射线影像诊断工作场所和防护设施进行放射防护检测；是 否3、实施X射线照射操作时，是否禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪同时，是否对陪检者采取防护措施；是 否是 否4、X射线影像工作人员在进行医疗照射时是否对患者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。是 否5、X射线影像诊断工作场所，是否配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品；是 否放射诊断设备1、X射线影像诊断设备及其相关设备的技术指标和安全防护性能，

19、是否符合有关要求与标准；是 否2、新安装、维修或更换重要部件后的设备，是否经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测合格后才启用；是 否3、医疗机构是否定期对X射线影像诊断设备进行稳定性检测、校正和维护保养；是否由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测；是 否4、是否按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表；是 否5、是否对不合格或国家有关部门规定淘汰的X射线影像诊断设备进行购置、使用、转让和出租；是 否检查人员： 陪同人员：检查时间： 年 月 日 时 分 时 分表五 介入放射工作监督检查表被检查单位名称： 介入放射学负责人： 联系电话： 介入放射学工作人员数：介入放射学设备情况：大C型臂X射线机 台 小C型臂X射线机 台检 查项 目检查内容检查结果备注基本情况1、介入放射工作项目是否经过预评价、控制效果评价和卫生行政部门竣工验收卫生审查；是 否2、是否建立与所开展的介入放射工作相适应的制度，（1）、质量控制制度；（2）、安全防护管理制度；（3）介入放