支气管哮喘

1、吉林大学第二医院呼吸内科吉林大学第二医院呼吸内科马忠森马忠森支支 气气 管管 哮哮 喘喘bronchial asthmabronchial asthma 授课内容授课内容定义定义流行病学流行病学病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断并发症并发症治疗治疗 支气管哮喘是一种以支气管哮喘是一种以肥大细胞、嗜肥大细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞酸粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞等多种炎症细胞介导的介导的气道慢性炎症气道慢性炎症。 这种炎症可引起易感者气道高反应这种炎症可引起易感者气道高反应性，有不同程度的、广泛、性，有不同程度的、广泛、可逆

2、性的可逆性的气道通气功能障碍气道通气功能障碍的临床表现。的临床表现。【定义】【定义】【流行病学流行病学】 中中 国国: :平均平均0.5-1%;0.5-1%;儿童儿童0.11-2.4 %0.11-2.4 %； 约约0.150.15亿亿世界各国世界各国:0.30-9.2%:0.30-9.2%； 特特- -达库尼亚群岛达库尼亚群岛32%32% 美国美国9.2-9.9%9.2-9.9% 全球约全球约1.51.5亿亿【病因和发病机制病因和发病机制】 一、病因一、病因 1、遗传因素：家族性气道高反应性、遗传因素：家族性气道高反应性、IgE调节、调节、 特异性反应性基因。特异性反应性基因。 2、环境因素：

3、有机物、无机物、非特异性吸、环境因素：有机物、无机物、非特异性吸 入物入物 3、感染：、感染： 4、食物：、食物： 5、药物：阿司匹林、受体阻断剂、药物：阿司匹林、受体阻断剂 6、气候变化、运动、妊娠、职业、气候变化、运动、妊娠、职业二、发病机制二、发病机制 、变态反应学说、变态反应学说 、神经受体学说、神经受体学说 、气道炎症学说、气道炎症学说 、气道高反应性、气道高反应性 、其他学说、其他学说变变应应原原TLyBLYIgE肥肥 大大 细细 胞胞 PAF NCF肾上腺素能肾上腺素能受体受体胆碱能神经胆碱能神经M 1.3受体受体ATPcAMP5- cAMPGTPC-GMP磷酸二酯酶磷酸二酯酶茶

4、碱茶碱颗粒颗粒ECF- NCF HSACH阿托品阿托品速速发发哮哮喘喘P物质受体物质受体PAF ECF LTS HS微血管渗出微血管渗出气道黏膜充气道黏膜充血水肿受阻血水肿受阻AHR迟迟发发哮哮喘喘支支 气气 管管 哮哮 喘喘 发发 病病 机机 理理 示示 意意 图图腺苷环化酶腺苷环化酶鸟苷环化酶鸟苷环化酶AAI炎细胞炎细胞1变态反应学说变态反应学说1气道受体学说气道受体学说1气道高反应性气道高反应性1气道炎症学说气道炎症学说肺局部的肺局部的c-AMP、c-GMP 比例失平衡是哮喘发作关比例失平衡是哮喘发作关键因素键因素(五五)、其他学说、其他学说1、感染：、感染：2、药物：如阿司匹林与花生四

5、烯酸代谢异常有关、药物：如阿司匹林与花生四烯酸代谢异常有关3、运动：、运动：4、遗传：、遗传：11对染色体对染色体q13区和第区和第5 对染色体的对染色体的31区区5、胃食管反流：、胃食管反流：抗胃食管反流治疗哮喘缓解抗胃食管反流治疗哮喘缓解;与哮喘药有关与哮喘药有关6、心理因素：、心理因素：【病理病理】 支气管壁支气管壁嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、 中性粒细胞浸润；中性粒细胞浸润； 气道气道粘膜充血、水肿、微血管通透性增强粘膜充血、水肿、微血管通透性增强； 支气管内支气管内胶样分泌物充填、平滑肌痉挛、增厚胶样分泌物充填、平滑肌痉挛、增厚； 纤毛上皮脱落

6、，基底膜露出；纤毛上皮脱落，基底膜露出； 杯状细胞增生；杯状细胞增生； 上皮细胞下纤维化，气道重建。上皮细胞下纤维化，气道重建。【临床表现临床表现】（一）症状（一）症状先兆：上呼吸道卡他症状如鼻痒、打喷嚏、先兆：上呼吸道卡他症状如鼻痒、打喷嚏、 流涕、流泪流涕、流泪发作：伴哮鸣音的发作性呼气性呼吸困难发作：伴哮鸣音的发作性呼气性呼吸困难 或发作性咳嗽伴胸闷、咳少量痰或发作性咳嗽伴胸闷、咳少量痰 或发作性咳嗽是唯一症状或发作性咳嗽是唯一症状 或起病缓慢、持续时间长、缓解慢或起病缓慢、持续时间长、缓解慢（二）（二）体征体征双肺布满哮鸣音、呼气相延长双肺布满哮鸣音、呼气相延长端坐呼吸、口唇、指趾紫绀

7、端坐呼吸、口唇、指趾紫绀奇脉奇脉呼吸肌疲劳：辅助呼吸肌参与呼吸，肋间肌、呼吸肌疲劳：辅助呼吸肌参与呼吸，肋间肌、 胸锁乳突肌收缩；反常呼吸胸锁乳突肌收缩；反常呼吸重症哮喘：神智改变，皮肤潮湿寂静肺重症哮喘：神智改变，皮肤潮湿寂静肺【实验室及其他检查实验室及其他检查】 血液检查：嗜酸性粒细胞增高血液检查：嗜酸性粒细胞增高 痰液检查：嗜酸痰液检查：嗜酸Cell增高、尖棱结晶、粘增高、尖棱结晶、粘 液栓、哮喘珠液栓、哮喘珠 呼吸功能检查：呼吸功能检查：FEV1、FEV1、MMFR25、 50%、PEF减少、减少、残气和肺总量增加残气和肺总量增加 血气分析：血气分析：PaO2降低、降低、Paco2降低

8、或升高降低或升高 X线检查：肺气肿改变线检查：肺气肿改变 变应原、变应原、IgE、ECP检测检测:气道扩张试验气道扩张试验FEVFEV1 1改善率改善率吸药后吸药后FEVFEV1-1-吸药前吸药前FEVFEV1 1（吸药后（吸药后FEVFEV1+1+吸药前吸药前FEVFEV1 1）1/21/2100%PEF改善改善率率=吸药后吸药后PEF-吸药前吸药前PEF（吸药后（吸药后PEF+吸药前吸药前PEF）1/21/2100% 二者二者15%为阳性为阳性支气管激发试验支气管激发试验 吸入吸入ACH、HS或过敏原后，或过敏原后，FEV1FEV1或或 PEF%下降值下降值 20%为阳性为阳性PEF日内波

9、动率日内波动率=日内最高日内最高PEF-日内最低日内最低PEF(日内最高日内最高PEF+日内最低日内最低PEF)1/2100%PEF日内波动率日内波动率20%为阳性为阳性【诊断诊断】1、病史、体症、病史、体症2、能除外其他心肺疾病、能除外其他心肺疾病3、不典型哮喘借助：、不典型哮喘借助： 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 支气管扩张试验阳性支气管扩张试验阳性（PEF或或FEV1 15,FEV1200ml)、 PEF日内波动率阳性日内波动率阳性支气管哮喘的分类方法支气管哮喘的分类方法 经典分类（经典分类（Rackemann)：外源性哮喘：外源性哮喘 内源性哮喘、混合性哮喘内源性哮喘、混合性哮

10、喘 发病诱因分类：变应性哮喘、感染性哮发病诱因分类：变应性哮喘、感染性哮喘、运动性哮喘、药物性哮喘、职业性喘、运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘哮喘 病情严重程度分类病情严重程度分类 哮喘急性发作分度的标准哮喘急性发作分度的标准 临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重危重气短气短 步行时步行时 稍事活动稍事活动 休息时休息时 体位体位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式 成句成句 常有间断常有间断 单字单字 不能讲话不能讲话 精神状态精神状态 尚安静尚安静 稍焦虑或稍焦虑或 常有焦虑常有焦虑 嗜睡意识嗜睡意识 烦躁烦躁 烦躁烦躁 模糊模糊出汗出汗 无无

11、有有 大汗淋漓大汗淋漓 呼吸频率呼吸频率 轻度增加轻度增加 增加增加 常常30次分次分辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾胸腹矛盾 及三凹征及三凹征 哮鸣音哮鸣音 散在呼吸末期散在呼吸末期 较响亮弥漫较响亮弥漫 响亮弥漫响亮弥漫 减弱或无减弱或无脉率脉率 100次分次分 100-120次分次分 120次分次分奇脉奇脉 无无 可有可有 常有常有使用肾上腺素使用肾上腺素受体激动剂后受体激动剂后 PEF占正常预占正常预 70 5070 50或或100 Lmin或或计或本人平素最计或本人平素最 作用时间作用时间2小时小时高值高值PaO2（吸空气（吸空气) 正常正常 60

12、80mmHg 60mmHgPaCO2 35mmHg 45mmHg 45mmHgSaO2(吸空气）吸空气）95 9095 90PH 升高升高 正常正常 降低降低 慢性哮喘的分级标准慢性哮喘的分级标准分级分级 治疗前临床表现治疗前临床表现 肺功能及治疗反应肺功能及治疗反应间歇间歇 每周每周1次，月夜次，月夜 2次次 FVE1/或或PEF 预计值预计值80； 两次发作的间歇期无症状两次发作的间歇期无症状 PEF日内波动率日内波动率 20；应用；应用 激动剂可正常激动剂可正常轻度轻度 每周发作每周发作2-6次；每月夜间次；每月夜间 FVE1（或（或PEF) 预计值预计值 80； 发作次数发作次数2次次

13、 PEF日内波动率日内波动率20-30%之间之间 中度中度 每天发作、周夜哮喘每天发作、周夜哮喘1次；次； FVE1(或或PEF)为预计值的为预计值的 每天需激动剂每天需激动剂 ；活动受限；活动受限 60-80；PEF率日内波动率日内波动 30；治疗后；治疗后FEV1(或或PEF)可可 接近正常；接近正常；重度重度 经常持续发作；夜频繁经常持续发作；夜频繁 FVE1（或（或PEF) 预计值预计值60； 有危机生命发作活动受限；有危机生命发作活动受限； PEF昼夜变化率昼夜变化率30； 1年内有大发作或住院史；年内有大发作或住院史； 治疗后治疗后FEV1（或（或PEF)低正常低正常【鉴别诊断鉴别

14、诊断】 喘息型慢性支气管炎喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌支气管肺癌 嗜酸性粒细胞性肺浸润嗜酸性粒细胞性肺浸润 心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘与心源性哮喘鉴别要点支气管哮喘与心源性哮喘鉴别要点 支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘起病年龄起病年龄 婴幼儿青少年多婴幼儿青少年多 中老年人中老年人病史病史 哮喘发作病史、其它过敏哮喘发作病史、其它过敏 高血压、冠心病、糖尿病、高血压、冠心病、糖尿病、 疾病史、家族史疾病史、家族史 风心病风心病发病季节发病季节 多有季节性多有季节性 不明显不明显诱因诱因 接触过敏原、上感、剧烈运接触过敏原、上感、剧烈运 感染、劳累、过量或过快感染、劳累、过量或

15、过快 动、吸入非特异性刺激物动、吸入非特异性刺激物 输液输液体征体征 双肺弥漫性哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音 双肺底湿锣音、左心扩大双肺底湿锣音、左心扩大 奔马律、心脏杂音奔马律、心脏杂音【并发症】【并发症】 气胸气胸呼吸音呼吸音 纵隔气肿纵隔气肿 肺不张肺不张 慢支肺气肿慢支肺气肿 肺心病肺心病【治疗治疗】、脱离变应原、脱离变应原、常用平喘药、常用平喘药 1、2肾上腺素受体激动剂：简称肾上腺素受体激动剂：简称2受体激动剂受体激动剂（1）短效短效-速效气雾剂速效气雾剂：沙丁胺醇、特布他林：沙丁胺醇、特布他林（2）短效短效-迟效口服剂迟效口服剂：沙丁胺醇、特布他林：沙丁胺醇、特布他林（3）长效长效-迟

16、效气雾剂迟效气雾剂：沙美特罗、：沙美特罗、（4）长效长效-速效气雾剂速效气雾剂：福莫特罗适用夜间和急性发作：福莫特罗适用夜间和急性发作 2、茶碱茶碱（1）氨茶碱）氨茶碱（2）喘定）喘定（3）氨噻玛）氨噻玛（掌握影响氨茶碱清除率的因素表（掌握影响氨茶碱清除率的因素表2-5-4）3、抗胆碱药、抗胆碱药 溴化异丙托品气雾剂溴化异丙托品气雾剂 3-4喷喷/次，次，3-4次次/日日 副作用副作用 协同作用协同作用4、糖皮质激素：、糖皮质激素：代表药：代表药： 强的松、地塞米松、甲基强的松龙强的松、地塞米松、甲基强的松龙作用：抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克作用：抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克机制：机制： 抑制

17、炎症细胞的迁移和活化抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞2 受体的反应性受体的反应性用法：口服、静点、吸入用法：口服、静点、吸入 二丙酸培氯米松二丙酸培氯米松 布地奈德布地奈德 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松全球哮喘防治策略全球哮喘防治策略 GINA方案方案5、非激素类抗炎药、非激素类抗炎药 色甘酸二钠色甘酸二钠 奈多罗米钠奈多罗米钠6、其他药物、其他药物、钙离子拮抗剂：、钙离子拮抗剂：、抗过敏类：酮替酚、抗过敏类：酮替酚、白三烯受体拮抗剂：、白三烯受体拮抗剂： 扎鲁司特扎鲁司特三、哮喘急性发作的治疗三、哮

18、喘急性发作的治疗1、氧疗与辅助通气、氧疗与辅助通气、吸氧、吸氧、机械辅助通气、机械辅助通气 -无创机械通气和有创机械通气无创机械通气和有创机械通气、乙醚的吸入、肌松剂的应用、安眠药的应用、乙醚的吸入、肌松剂的应用、安眠药的应用 2、2受体激动剂受体激动剂 轻中度患者轻中度患者:手控定量气雾剂手控定量气雾剂:2-4喷喷.20分分/1小时内小时内 中重度患者中重度患者:持续雾化吸入或肾上腺素持续雾化吸入或肾上腺素0.2-0. 3mg 皮下注射皮下注射3、氨茶碱、氨茶碱 氨茶碱氨茶碱0.25 缓慢静脉注射缓慢静脉注射氨噻玛氨噻玛0.2 缓慢静脉注射缓慢静脉注射4、抗胆碱药、抗胆碱药 溴化异丙托品气雾剂溴化异丙托品气雾剂 4喷喷/次，次，4次次/日日5、糖皮质激素、糖皮质激素原则：足量、短程、静脉原则：足量、短程、静脉 口服口服 静脉静脉：琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松 300-600mg.日日,最大量可增至最大量可增至 1500mg.日日 甲基强的松龙甲基强的松龙40-160mg.日日 吸入：吸