肱骨近端锁定钢板与常规手术方法治疗肱骨近端骨折的临床研究进展二

1、肱骨近端锁定钢板与常规手术方法治疗肱骨近端骨折的临床研究进展摘要：关于肱骨近端骨折的治疗方法，目前临床上多采用手术治疗手段，通过手术将骨折处复位，并进行固定以促进骨折处快速恢复。固定方式的选择对骨折处恢复效果有着直接的影响，若固定效果不佳，出现松动等现象，会严重影响患者的后期恢复。目前在肱骨近端骨折的临床治疗中，与常规手术方法相比，采用锁定钢板的手术治疗方法可以更快的促进患者恢复，愈合时间短，治疗效果更好。本文结合临床实践，综述了锁定钢板和常规手术方法在治疗肱骨近端骨折中的临床疗效和研究进展，以供交流。关键词：肱骨近端；锁定钢板；常规手术；骨折 肱骨近端骨折一般多是受外力作用而造成的，高发人群

2、是老年人，由于这些人群的骨质相对较为疏松，因而骨折后的治疗预后效果不是特别理想，尤其容易落下肩关节功能障碍的后遗症1。在临床治疗中，一般采取的治疗原则是通过解剖将骨折部位复位，并尽可能的确保骨折部位的血液循环通畅，通过固定方式保持骨折端稳定，并在短期内帮助患者进行功能恢复训练。在治疗过程中，对于骨折处的固定方式十分重要，决定了患者后期的恢复效果。因此加强低肱骨近端骨折固定方法的研究很有必要，目前临床上使用的锁定钢板固定方式是相对较为理想的一种固定手术方式，与常规手术相比，优势更明显。一、肱骨近端骨折概述1、分类作为临床骨科中较为常见的一种骨折类型，肱骨近端骨折在老年人群中的发病率相对较高2。一

3、般造成肱骨近端骨折的原因是在老年人出现骨质疏松的情况下受到外力作用而导致骨折3。按着Neer分型可分为四类，分别是一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折。其中一部分骨折不建议采用手术治疗方法，因为骨折程度较轻，采用非手术的保守治疗方法即可。但是若为二部分骨折、三部分骨折和四部分骨折，则必须要进行手术治疗，以尽快将骨折块复位，帮助患者尽快恢复肩功能4。二、手术方法分类关于手术的方法，一般对于三部分骨折认为采取手术复位固定的治疗方式是最可行的，效果也十分理想，这一点在很多临床研究中都得以证实。而关于四部分骨折的治疗措施，目前临床上存在一定的分歧，有人认为可行肩关节置换手术，也有学者认为行复

4、位固定手术即可。本文认为两种手术方式各有优势，在具体的临床中应该根据患者的需求和实际的病况合理选择。梅亦民5在研究中指出使用加压锁定钢板的手术治疗方法来治疗四部分骨折患者，效果显著。二、常规手术方法和锁定钢板手术方法对比1、常规手术方法在传统的骨外科临床中，对于肱骨近端骨折的手术方法，经常采取的有经皮微创固定、克氏针张力带固定、T型钢板或三叶草钢板固定等方式。1.1具体手术方法以利用T型钢板、三叶草钢板来对骨折处进行固定为例，其具体的手术方法如下：先对患者进行局部麻醉，使其臂丛神经得以麻痹，便于接下来的手术进行。让患者平卧在手术床上，肩关节向外展开角度为45，并保持这个状态。然后再由主刀医生将

5、肩部的皮肤、筋、膜依次切开，对内部的血肿和碎骨片做相应清理，并进行骨折复位处理，用传统三叶草钢板对其进行固定6。术中必须要做好头静脉与三角肌束的保护，以免手术对其造成影响7。1.2手术效果上述这些手术方式虽然也可以起到一定的效果，但是从临床实践来看， 这些方法的治疗效果都不是十分理想。经皮微创固定在骨质疏松患者中的使用效果较差，经常发生复位丢失、畸形愈合、骨不连等问题8；克氏针张力带固定虽然操作方便，但强度较弱，若患者活动量大则无法达到很好的效果。T型钢板或三叶草钢板厚度较薄，对患者软组织的抗拔出力不利，容易产生关节粘连问题，甚至会造成骨头坏死；当钢板松动后，可能会使骨折处错位，若再次复位，还

6、需要再次切开皮肤、筋、膜，不但会再次增加患者的痛苦，而且也对患者的肩部神经和血管带来更大风险，增大并发症的发生概率，严重影响术后恢复效果。2、锁定钢板手术方法近些年，随着生物学理念在骨外科临床中的深入应用，研究人员对肱骨近端骨折手术的固定材料和固定方法进行研究改良，形成了锁定钢板方法。与常规手术相比，采取锁定钢板的手术方式更有助于患者尽快恢复，这是锁定钢板是一种按照内固定支架原理而制作的特殊钢板，在使用过程中不需要实施预弯，也不会对骨面产生压力，这大大降低了肱骨头无菌性坏死率，并且可以有效增强对肱骨的支持固定效果，复位好，满意度高，近些年在骨科临床中应用逐渐广泛9。 2.1具体手术方法手术流程

7、锁定钢板的具体手术方法是对患者实施全麻，并仰卧在手术床上，在做好头静脉与三角肌束的保护后，从三角肌和胸大肌之间切开肩部的皮肤、筋、膜，使肱骨近端暴露出来后，按照手术规范对患者进行肩外展位牵引，在处理完内部血肿和碎骨片后，进行骨折复位处理，并用克氏针进行临时固定10。复位后，在C臂X光机的引导下进行锁定钢板安置11。一般需要肱骨近端前侧和外侧分别进行固定，每块锁定钢板要使用2-4枚锁定螺钉。然后修补缝合孔，将克氏针拔出后留置一定的负压引流管，最后对膜、筋、皮肤等进行分层缝合处理。在固定结束后必须要对肩袖、关节囊做相应检查，如果有损伤发生要立即修复。关键环节在锁定钢板的手术过程中，复位是一项十分关

8、键的环节，根据不同的骨折情况要采取不同的复位方法。图1-3分别为二部分骨折、三部分和四部分骨折的复位模拟效果图。（1）对于内翻压缩型二部分骨折的复位。肱骨近端二部分骨折多是因为胸大肌牵拉而引起的肱骨移位性骨折，这样的骨折复位难度较小，通常可以直接复位。如果为内翻压缩型二部分骨折，一般需要广泛切开软组织方便骨折复位，但是目前临床上为了减少广泛切开软组织带来不良影响，往往尽量减少切开软组织，这就大大增加了骨折复位的难度。在锁定钢板手术实施中，可以按照图1的方式进行骨折复位，A是先将钢板和近端肱骨头骨折块固定，B是使用钢板将肱骨头相对肱骨干进行撬拨复位。具体方法是结合手术前的X线片和术中透视对肱骨头

9、与肱骨干的成角情况进行评估。再在肱骨头处合理置入5枚以上的螺钉对其进行固定，最后用钢板当撬棍来实现骨折复位。如果有必要，还可以先用一枚加压螺钉固定肱骨干，再利用锁定螺钉固定，有利于更好的复位。图1（2）对于肱骨近端三部分骨折的复位。如果患者为三部分骨折，其肱骨近端的肱骨头、大结节以及附着的小结节都可能会出现移位，严重时，肩胛下肌产生的强大牵引力还会导致肱骨头发生内旋，肩袖的大力牵拉也会导致大结节出现后向内移位，需要对其进行纠正旋转的复位。可以如图2，使用比较粗的缝线在冈下肌与肩胛下肌点等部位进行缝扎牵拉，以纠正骨折块旋转，并对大小结节骨折块进行复位。具体方法如下：利用术中透视随时监测骨折复位情

10、况，若是较为严重的粉碎性骨折，可以先利用同种异体松质骨进行移植，以帮助大结节恢复正常轮廓。然后用2号FiberWire等较粗的缝线对大小结节进行临时捆绑和固定，捆绑方法可以使用8字法。根据透视检查结果看出，此时三部分骨折已经变为二部分骨折，可以按照二部分骨折的复位方法进行骨折复位，即用缝线将钢板固定在骨折块上后进行螺钉固定。图2（3）对于压缩型四部分骨折的复位。如果患者为压缩型四部分骨折，则属于较为严重的骨折，肱骨头往往已经被压缩的低于骨干，大小结节向外有明显的移位，且和三部分骨折一样表现为结节间的骨折线位于肱二头肌肌腱沟的后方。此时，干骺端骨质多为严重性粉碎骨折，在复位时需要对肱骨头进行向上

11、牵拉，在肱骨头骨块复位后，再利用韧带复位法复位大小结节。在此过程中应当注意避免内侧支持带被破坏。因为完整的内侧柱是撬拨肱骨头的重要支点，还是其血供的主要来源，能够避免肱骨头缺血性坏死。在这类骨折的复位过程中，最关键的环节就是将小结节骨块复位到肱骨头部位，一般可以用手指通过骨折端直接触摸小结节骨科并进行复位。具体方法是利用术中透视监测复位情况。如果肱骨头压缩的区域有空洞，要先通过植骨来支撑肱骨头和大小结节。之后再按照三部分骨折的复位方法对大小结节进行8字临时捆扎，最后置入钢板进行复位。如图3所示， A为撬拨肱骨头骨块；B为植骨填充骨缺损，C为置入钢板螺钉。图32.2手术效果从预后情况来看，由于锁

12、定钢板是一种解剖型的接骨板，其厚度虽然很薄，但是强度较大，且质轻平整，能够与肱骨近端很好的贴合在一起，很好的避免了对软组织的刺激。锁定钢板不但可以起到很大的固定效果，而且不会出现松动退钉的情况，有助于骨折处快速愈合，避免发生包括血管损伤、臂丛损伤、胸部损伤、骨化性肌炎、冻结肩、缺血性坏死、骨不连、畸形愈合、感染、内固失败等在内的多种并发症，促进患者快速恢复。3、锁定钢板和常规手术方法的疗效对比自锁定钢板被应用在肱骨近端骨折的临床治疗中后，国内外临床研究都对其具体的应用效果进行了研究分析。邹贤卫、张峰、龙海光等人12-14的临床研究均表明，采用常规手术进行治疗的肱骨近端骨折患者与采用锁定钢板进行

13、治疗的患者相比，出现肩关节活动受限、钢板断裂、肱骨头坏死的并发症发生率更高，可见骨折治疗效果远不如行锁定钢板治疗的效果。朱国军15的临床研究中对接受肱骨近端骨折治疗的患者进行术后1周、3个月的疼痛评分，发现采用锁定钢板治疗的患者疼痛评分要远远低于常规手术治疗的患者；研究人员又在术后3个月、6个月对患者进行ConstantMurley 评分，同样是采用锁定钢板治疗的患者评分更高，术后并发症发生率更低。在进行术后1年随访，发现采用锁定钢板治疗方法的患者肩关节功能优良率达93%，而采用常规治疗的患者仅达82%。这些研究都证明，采用锁定钢板的治疗方法效果要远远优于常规手术方法，这个观点与国外锁定钢板的

14、临床应用效果的研究结果是一致的16-20。三、结束语总之，在肱骨近端骨折的临床治疗中，采用锁定钢板的治疗效果要远远优于常规手术治疗，且费用较低，不会给患者及家属带来太大的经济负担，属于效果显著、成本低廉的一种治疗方法，值得大力推广。在今后的研究中，还需要进一步的加强对锁定钢板材料和固定方式的研究，优化其应用效果，使其在肱骨近端治疗中发挥更好的作用，提高患者满意度。参考文献1丁玉辉. 锁定钢板与传统钢板固定治疗老年肱骨近端骨折J. 临床医学, 2016, 36(3):58-60.2张国文, 赵宏. 比较肱骨近端加压锁定钢板(LPHP)与传统钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效J. 中外医疗, 2015

15、(25):59-60.3赵靖宇. 锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折效果对比J. 中外医学研究, 2016, 14(3):39-40.4张学恒. 加压锁定钢板与传统钢板治疗肱骨近端骨折临床疗效比较J. 基层医学论坛, 2017, 21(19):2490-2491.5梅亦民. 加压锁定钢板与传统钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效分析J. 中国继续医学教育, 2017, 9(2):140-141.6马志恒. 肱骨近端加压锁定钢板和传统钢板治疗肱骨近端骨折的临床效果对比J. 当代医学, 2017, 23(7):70-71.7张明, 杨光, 韩晓锐. 肱骨近端加压锁定钢板与传统钢板治疗肱骨近端骨折的临床分

16、析J. 中国医刊, 2015(10):84-87.8赵椰枫, 王鸥, 章恺,等. 肱骨近端锁定钢板内固定治疗成人4部分肱骨近端骨折的疗效分析J. 中国骨与关节损伤杂志, 2015, 30(7):764-765.9郭国富. 比较肱骨近端加压锁定钢板(LPHP)与传统钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效J. 世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊, 2015(27):36-36.10解先堂, 于琨, 宋正辉,等. 肱骨近端加压锁定钢板(LP HP)与传统钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效分析J. 中国农村卫生, 2017(6):27-27.11王文合, 罗筱泉, 葛小聪. 锁定钢板与传统钢板治疗肱骨近端骨折的

17、临床分析J. 现代医院, 2015(8):61-63.12邹贤卫. 传统钢板与肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者的临床效果对比分析J. 中国医药指南, 2016, 14(34):77-77.13张峰, 方锋助, 牒军,等. 肱骨近端加压锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床研究J. 陕西医学杂志, 2016, 45(8):1030-1031.14龙海光, 叶华, 钟家云,等. 肱骨近端加压锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效观察J. 临床医学研究与实践, 2017, 2(10):137-137.15朱国军. 肱骨近端锁定钢板治疗成人肱骨近端骨折疗效观察J. 现代中西医结合杂志, 2015, 24(1)

18、:72-74.16 Schliemann B, Hartensuer R, Koch T, Theisen C, Raschke MJ, Ksters C, Weimann A.Treatment of proximal humerus fractures with a CFR-PEEK plate: 2-year results of a prospective study and comparison to fixation with a conventional locking plateJ. J Shoulder Elbow Surg.2015 Aug;24(8):1282-8.17 Schliemann B, Seifert R, Theisen C, Gehweiler D, Whnert D, Schulze M, Raschke MJ, Weimann A. PEEK versus titanium locking plates for proximal humerus fracture fixation: a comparative biomechanical study in two- and three-part fracturesJ. Orthop Trauma Surg.