外科急腹症的鉴别诊断与处理20105年制

1、急腹症的鉴别诊断与处理急腹症的鉴别诊断与处理授课教师：乔万海授课对象：临床医学临床医学5年制年制授课时间：2015年6月4日第3节 主要内容主要内容 急腹症及特点急腹症及特点 急腹症的病理生理学基础急腹症的病理生理学基础 急腹症的定位、定性和定因诊断思路急腹症的定位、定性和定因诊断思路 急腹症处理思路急腹症处理思路 急腹症处理原则急腹症处理原则 急腹症急腹症 急腹症（急腹症（acute abdomenacute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）若干

2、腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）症。（广义） “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患理的腹部疾患”外科学外科学 第第6 6版版 “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症科性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学 萧树东主编萧树东主编急腹症诊治过程中面临的困惑急腹症诊治过程中面临的困惑 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断

3、病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费贻误病情、人财浪费 腹痛是最常见的主诉之一腹痛是最常见的主诉之一 5050岁以上患者的常见诊断：岁以上患者的常见诊断：胆囊炎胆囊炎 (21%) (21%)非特异性腹痛非特异性腹痛 (16%) (16%)阑尾炎阑尾炎 (15%)肠梗阻肠梗阻 (12%) (12%)其他其他( (憩室炎憩室炎, , 疝疝, , 肿瘤

4、肿瘤, , 血管血管) ) 5050岁以下患者的常见诊断岁以下患者的常见诊断: :非特异性腹痛非特异性腹痛 ( ( 40% )40% )阑尾炎阑尾炎 (32%) (32%)胆囊炎胆囊炎(6%)(6%)肠梗阻和胰腺炎肠梗阻和胰腺炎( (各占各占 2%) 2%) 腹痛病理生理学机制腹痛病理生理学机制传导神经纤维传导神经纤维 神经末神经末梢分布梢分布传导传导速度速度对刺激对刺激反应反应疼痛性质疼痛性质定位性识定位性识别能力别能力躯体痛躯体痛躯体感觉神经躯体感觉神经纤维纤维致密致密快快敏感敏感剧痛剧痛准确准确内脏痛内脏痛内脏神经纤维内脏神经纤维 稀疏零稀疏零散散慢慢不敏感不敏感钝痛钝痛定位模糊，定位模

5、糊，范围较弥范围较弥散散牵涉痛牵涉痛与病变器官为与病变器官为同一脊髓节段同一脊髓节段的神经纤维的神经纤维过敏性疼过敏性疼痛痛固定在特固定在特定区域定区域内脏痛（机械刺激和化学刺激）内脏痛（机械刺激和化学刺激） 牵扯痛牵扯痛 急腹症的诊断思路急腹症的诊断思路 定位定位根据腹痛部位及腹痛形成机制确定可根据腹痛部位及腹痛形成机制确定可能的受累脏器；能的受累脏器； 定性定性根据腹痛的性质和伴随症状确定腹痛根据腹痛的性质和伴随症状确定腹痛的类型；的类型； 定因定因在定位和定性的基础上结合实验室检在定位和定性的基础上结合实验室检查确定腹痛的病因。查确定腹痛的病因。 诊断诊断（一）病史（一）病史1 1、与年

6、龄、性别的关系：、与年龄、性别的关系：脐膨出、腹裂脐膨出、腹裂 胎粪性腹膜炎胎粪性腹膜炎先天肥厚性幽门狭窄先天肥厚性幽门狭窄 先天肠闭锁、狭窄先天肠闭锁、狭窄 先天性肠旋转异常先天性肠旋转异常 先天性巨结肠先天性巨结肠 肛管直肠畸形肛管直肠畸形 肠套叠（肠套叠（2 2岁以下儿童；腹痛岁以下儿童；腹痛 果酱样便果酱样便 包块）包块） 儿童急性腹痛的特殊性儿童急性腹痛的特殊性-小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎 + +非特非特异性腹痛异性腹痛93% - 93% - 观察观察 女童（尿路感染）女童（尿路感染） 青少年青少年 妇女妇女 老年（急性腹痛的特殊性）老年（急性腹痛的特殊性） 诊断诊断2 2、 过去

7、病史过去病史 既往史既往史 慢性炎症（阑尾炎慢性炎症（阑尾炎 胆囊胆囊 溃疡溃疡 泌尿系结石）泌尿系结石） 暴饮暴食暴饮暴食 外伤史外伤史 手术史手术史 月经史月经史 诊断诊断3 3、 腹痛发生的缓急腹痛发生的缓急 腹痛开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变。腹腹痛开始时轻，以后逐渐加重，多为炎症性病变。腹痛突然发生，迅速恶化，多见实质性脏器破裂，空腔脏痛突然发生，迅速恶化，多见实质性脏器破裂，空腔脏器穿孔，空腔脏器急性梗阻、绞窄、扭转等。器穿孔，空腔脏器急性梗阻、绞窄、扭转等。 4 4、腹痛的性质、腹痛的性质 持续性顿痛或隐痛持续性顿痛或隐痛炎症或出血性疾病炎症或出血性疾病 阵发性腹痛阵发性

8、腹痛-空腔脏器发生痉挛或阻塞空腔脏器发生痉挛或阻塞 持续性腹痛伴阵发性加重持续性腹痛伴阵发性加重炎症炎症+ +梗阻梗阻 （同一种疾病的不同病程中，可相互转化）（同一种疾病的不同病程中，可相互转化） 诊断诊断5 5、 腹痛的部位腹痛的部位 一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致（转移性、牵最显著的部位往往与病变的部位一致（转移性、牵涉或放射性）涉或放射性） 由于相似的脊髓节段神经支配，腹痛不仅可由腹内由于相似的脊髓节段神经支配，腹痛不仅可由腹内病变引起，腹外病变也可引起腹痛。病变引起，腹外病变也可引起腹痛。 异位脏器引起的腹痛。异位脏器引

9、起的腹痛。（试述腹外脏器或全身性疾病引起急性腹痛的常见病（试述腹外脏器或全身性疾病引起急性腹痛的常见病因）因） 诊断诊断6 6、 伴随症状伴随症状 消化道症状：厌食消化道症状：厌食 恶心、呕吐恶心、呕吐 排便情况排便情况 发热、休克发热、休克 黄疸、血尿黄疸、血尿 诊断诊断（二）查体（仔细（二）查体（仔细 认真）认真） 全身检查全身检查 腹部检查（视、触、叩、听）腹部检查（视、触、叩、听）同一种疾病的临床表现常很复杂，典型症状是否出现同一种疾病的临床表现常很复杂，典型症状是否出现受各种生理和病理因素的制约受各种生理和病理因素的制约 肛门指诊肛门指诊（肛裂（肛裂 瘘瘘 内、外痔内、外痔 血血 脓

10、脓 肿块指套有无肿块指套有无脓血）脓血） 腹部分区（九分法）腹部分区（九分法） 腹部脏器位置分布腹部脏器位置分布图图 诊断诊断（三）辅助检查（三）辅助检查 常规常规 ：血、尿、粪、淀粉酶、电解质血、尿、粪、淀粉酶、电解质 、腹腔、腹腔 脓性穿刺液镜检、脓性穿刺液镜检、HCGHCG 放射线放射线 超声超声 CT MR CT MR 内镜检查内镜检查 造影造影 ERCP IVP ERCP IVP 腹腔穿刺：腹腔穿刺：（穿刺点、穿刺液的性质）（穿刺点、穿刺液的性质） 急腹症的诊断急腹症的诊断定性定性病变性质分类病变性质分类p 炎性性腹痛炎性性腹痛p 穿孔性腹痛穿孔性腹痛p 梗阻性腹痛梗阻性腹痛p 出血

11、性腹痛出血性腹痛p 损伤性腹痛损伤性腹痛p 缺血性腹痛缺血性腹痛p 全身性疾病及功能紊乱所致急性腹痛全身性疾病及功能紊乱所致急性腹痛 处置原则处置原则 采取积极的措施，消除引起腹膜炎采取积极的措施，消除引起腹膜炎的病因，并使腹腔内存在的脓性渗出液的病因，并使腹腔内存在的脓性渗出液尽快局限、吸收或通过引流而消失。为尽快局限、吸收或通过引流而消失。为了达到上述目的，要根据不同的病因，了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质采取不同的病变阶段，不同的病人体质采取不同的治疗措施。不同的治疗措施。 治疗 非手术治疗（包括了手术疗法的术前准非手术治疗（包括了手术疗法的术前准备过程）

12、备过程） 适应症：适应症： 原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎的腹膜炎 急性腹膜炎初期，尚未遍及全腹急性腹膜炎初期，尚未遍及全腹 急性腹膜炎病因不明，病情不重急性腹膜炎病因不明，病情不重 治疗治疗1 1、体位、体位半卧位半卧位l腹膜的特点：面积为腹膜的特点：面积为2 2平方米，双向半透性薄膜，平方米，双向半透性薄膜，强大的吸收能力和渗出能力。强大的吸收能力和渗出能力。l半卧位的特点：腹腔内存在的脓性渗出液积聚在半卧位的特点：腹腔内存在的脓性渗出液积聚在 盆腔，利于尽快局限、吸收或引流；半卧位时使腹盆腔，利于尽快局限、吸收或引流；半卧位时使腹肌松弛，膈肌避免受压

13、迫，呼吸循环得以改善。肌松弛，膈肌避免受压迫，呼吸循环得以改善。l注意：半卧位时要经常活动双下肢，不时改换受压注意：半卧位时要经常活动双下肢，不时改换受压部位，以防静脉血栓、褥疮形成。部位，以防静脉血栓、褥疮形成。 休克休克-平卧或头高和下肢各抬高平卧或头高和下肢各抬高2020度体位度体位。 治疗治疗 2 2、禁饮食、胃肠减压、禁饮食、胃肠减压 对胃肠穿孔病人应绝对禁食，以减少胃肠道内容对胃肠穿孔病人应绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出腹腔，对其它病因引起的腹膜炎已出现肠物继续漏出腹腔，对其它病因引起的腹膜炎已出现肠麻痹着，进食能加重肠内积液积气，使腹胀加重必须麻痹着，进食能加重肠内积液积气

14、，使腹胀加重必须待肠蠕动恢复正常后才可开始进饮食。待肠蠕动恢复正常后才可开始进饮食。 胃肠减压可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠道壁的胃肠减压可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠道壁的血运，减少胃肠道内容物继续漏出腹腔，有利于炎症血运，减少胃肠道内容物继续漏出腹腔，有利于炎症局限，促进胃肠蠕动的恢复，是腹膜炎病人必不可少局限，促进胃肠蠕动的恢复，是腹膜炎病人必不可少的治疗。但胃肠减压能增加病人痛苦，妨碍呼吸和咳的治疗。但胃肠减压能增加病人痛苦，妨碍呼吸和咳嗽，增加体液的丢失，因此，一旦肠蠕动恢复，应及嗽，增加体液的丢失，因此，一旦肠蠕动恢复，应及早去除。早去除。 治疗治疗 3 3 、补液，纠正水、电解质、酸

15、碱平衡紊乱。、补液，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 由于腹腔内大量渗出液体，肠道内大量积液，再加由于腹腔内大量渗出液体，肠道内大量积液，再加以不能进食，必须通过输入晶胶体液以不能进食，必须通过输入晶胶体液, ,纠正缺水和酸碱纠正缺水和酸碱平衡平衡a.a.严重者严重者血浆、血蛋白、全血。血浆、血蛋白、全血。b.b.腹腹膜炎较重膜炎较重平衡盐。平衡盐。c.c.休克。休克。如果输液、输血未能改善情况给予一定量的激素可能如果输液、输血未能改善情况给予一定量的激素可能有用。有用。 治疗治疗4 4、补充热量与营养、补充热量与营养 代谢率为正常的代谢率为正常的140%140%，当不能补，当不能补充所需热量时

16、，机体内大量蛋白被消充所需热量时，机体内大量蛋白被消耗，使病人在严重疾病打击下承受进耗，使病人在严重疾病打击下承受进一步损害。一步损害。 治疗治疗5 5、 抗菌素的应用抗菌素的应用（抗菌素的治疗不能代替手术治疗）抗（抗菌素的治疗不能代替手术治疗）抗菌素是重要的辅助疗法，对于预防感染菌素是重要的辅助疗法，对于预防感染的局部扩散，脓毒血症性休克或转移性的局部扩散，脓毒血症性休克或转移性脓肿的发生及有益，可显著改善外科手脓肿的发生及有益，可显著改善外科手术疗效。术疗效。 治疗治疗 致病菌种类的估计致病菌种类的估计 上消化道上消化道-G-G+ + 中下消化道中下消化道-类大肠杆菌、厌类大肠杆菌、厌 养

17、菌、肠球菌养菌、肠球菌 继发性腹膜炎继发性腹膜炎-多菌性感染多菌性感染 抗菌素种类的选择抗菌素种类的选择 （严格说，根据细菌培养出的菌种及药敏结（严格说，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗菌素比较合理）果选用抗菌素比较合理） 头孢菌素类、氨基糖头孢菌素类、氨基糖甙类、喹喏酮类等根据其对病菌的作用特点、其甙类、喹喏酮类等根据其对病菌的作用特点、其副作用、药源、费用、患者的体质等综合考虑，副作用、药源、费用、患者的体质等综合考虑，原则是：原则是： a a 可以用一种抗菌素的不联合应用抗菌素；可以用一种抗菌素的不联合应用抗菌素； b b 可用窄谱抗菌素治疗的不用广谱的；可用窄谱抗菌素治疗的不用广谱

18、的； c c 有数种同样有效的抗菌药物可供选择时，有数种同样有效的抗菌药物可供选择时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的。应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的。抗菌素的联合应用；抗菌素的联合应用；用药时间：一经确定，尽早开始抗生素的治疗；用药时间：一经确定，尽早开始抗生素的治疗；术前给药，术中血清抗菌素浓度达高峰；术前给药，术中血清抗菌素浓度达高峰；停药时间：一般认为体温恢复正常，全身情况好停药时间：一般认为体温恢复正常，全身情况好转后转后3434日停药；严重感染等，停药不能过早，日停药；严重感染等，停药不能过早，应在应在1212周后停药，以免复发；周后停药，以免复发；给药途径：静脉持续滴、分次推、外用；给药途径：静脉持续滴、分次推、外用；防止发生过敏反应和毒性反应。防止发生过敏反应和毒性反应。 治疗治疗 6 6、 镇静、止痛、吸氧镇静、止痛、吸氧 治疗治疗（二）手术疗法（二）手术疗法1 1、 诊断需要立即手术的诊断需要立即手术的2 2、 诊断需要诊断需要2323小时积极准备手术的小时积极准备