医疗文书书写与管理_第1页
医疗文书书写与管理_第2页
医疗文书书写与管理_第3页
医疗文书书写与管理_第4页
医疗文书书写与管理_第5页
已阅读5页，还剩17页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、 一、病历书写及病历的重要性1、通过病历可以体现出医院管理制度及制度的落实情况；2、病历是医院等级评审的重要评价指标；3、病历是医疗质量评价的重要依据；4、病历是医疗争议处理，医疗事故鉴定，医疗事件诉讼的重要的证据。二、病历书写的进展与演变1、手写病历；2,、电子打印病历；优点(1)、提高病历书写速度； (2)、病历字迹清晰，字体统一易于阅读； (3) 、病历资料可以存储于电脑，医师调阅病历资料方便。缺点（1）、医师可以利用电脑复制功能复制相同相似病历，时间久了就会出现，同类病历内容相似，个性化较差的问题。 (2)、首次病程记录的病历特点多数医师不动脑分析总结归纳，而是直接复制主诉和现病史，查

2、体等内容。3、电子病历；电子病历实际是无纸病历。但为了鉴定和诉讼的需要，要求打印出 出纸质病历备用存挡。电子病历须满足三个必备条件；（1、）有专用软件支持；（2）、能够电子签名；（3）、可以修改，但必须修改痕迹功能。三、病历书写与质控（一）、合格病历标准1、符合国家法律、法规及部门、医院关于病历书写的要求；2、满足病历书写基本规范的要求；3、能够准确地回答五个W和一个HWho、what、why、when、where、how（二）良好病历标准 1、病历首页的诊断可以在病程记录中获得支持； 2、病程记录中检查、检验获得的信息全部在首页中的得到反映。调查和统计显示病历首页的漏诊率达34%。（三）优良病例的标准（三）优良病例的标准1、对患者的病情有合理的表述，对病情有详尽的分析；2、能准确地记录上级医师查房记录和会诊意见；3、有科研和教学意识，有查新纪录和查询资料；4、把官司写没有，把钱写回来；四、病历书写的依据卫生部2010年下发的病历书写基本规范。病历书写的基本要求：第三条规定病历

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 备课教案

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论