第三章高血压患者健康管理指南-100104

1、第三章高血压患者健康管理一、 基本概念（一）概述1、流行病学概况高血压病又称原发性高血压，以区别有明确病因导致的继发性高血压。高血压病是最常见的心血管疾病之一，也是导致人类死亡的常见疾病如脑卒中、冠心病、心力衰竭等重要危险因素。目前，心脑血管病已经成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素。大量临床试验表明，降低血压 （包括收缩压和舒张压）可保护病人降低心脑血管的病死率和并发症，可减少病人 35%-40%勺脑卒中事件；20%-25%勺心肌梗死；超过50%的心力衰竭。1998 年卫生部将10 月 8 日定为我国“高血压日”旨在推动和强化我国的高血压防治工作。2、高血压危险因素高血压影响发病和预后的

2、危险因素与其他心血管疾病基本相同。主要包括以下几方面。（ 1 ）年龄与遗传因素血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，脉压也随之加大。目前认为，高血压病是在一定的遗传易感性基础上经多种后天因素作用所致，其发病有较明显的家族集聚性。国内调查发现，与无高血压家族史者比较，双亲一方有高血压病者的高血压患病率高1.5倍，双亲均有高血压病者则高23倍。特别是早发心血管病家族史即一级亲戚的发病年龄<50岁者。（ 2）体重超重肥胖或腹型肥胖肥胖者易患高血压。中国成人体重指数（BMI Kg/m2） <18.5为消瘦，18.523.9为正常，2427.9为超重，A 28为肥胖。我国研究表明，BMI

3、>24Kg/m者患高血压的危险是体重正常者的 34倍；男性腰围n 85cmi女性n 80cm者高血压危险为腰围低于此界限者的 3.5倍。 体重(Kg)体重指SBMI)=身高(m)2(3)膳食高钠盐大量研究资料证实，钠的代谢和高血压有密切关系。限制钠的摄入可以改善 高血压情况。人群平均每人每天摄入食盐增加 2g,则收缩压和舒张压分别升高 2.0mmH鼻 1.2mmHg(4)不良生活行为方式吸烟、饮酒与体力活动减少等都易患高血压。 研究表明，男性持续饮酒者比 不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%(5)精神、神经作用从事经常处于应激状态，需高度集中注意力的工作、长期精神紧张、受噪音 或不良视

4、觉刺激者易患高血压。3、高脂血症(1)概念血脂异常是指血清总胆固醇(T。、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及甘油三 脂(TG水平高于正常范围及/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C降低。高血压 常同时并存血脂异常，这种改变不仅影响着高血压的发展和变化，也使心脑血 管病的风险增加，故应给予有效防治。(2)分类高脂血症的临床分类为：高胆固醇血症，即血清 TC水平增高；混合型高脂 血症，即血清TC与TG水平均增高；高甘油三酯血症，即血清 TG水平增高；低 高密度脂蛋白血症，即血清 HDL-C水平减低。按病因高脂血症可分为：原发性高脂血症；继发性高脂血症，常见的病因为：糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征等

5、。（3）异常判断见表3.1。表3.1血脂异常意义判断mmol/L（mg/dL）TCTG血清LDL-C血清HDL-C合适范围5.20 (200)以下1.70 (150)以下3.12 (120)以下1.04 (40)以上边缘升高5.235.69(201219)3.153.61(121139)升高5.72 (220)以上1.70 (150)以上3.64 (140)以上减低0.91 (35)以下（二）高血压定义和分类18岁以上成年人血压水平分类标准见表 3.2。血压按照血压水平分为正常、 正常高值及高血压。高血压的定义为：在未服抗高血压药情况下，成年人收缩压n140mmHgF/或舒张压n 90mmHg

6、并持续该状态者即可诊断高血压。按血压水平将高血压分 为1、2、3级。收缩压n 140 mmH中口舒张压 90 mmHgll列为单纯性收缩期高 血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90 mmHg 亦应该诊断为高血压。表3.2 血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南）收缩压（mmHg舒张压（mmHg正常血压<120<80正常高值12013980 89高血压>140>901级高血压（轻度）14015990 992级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）>180>110单纯收缩期高血压14090高血压可以是收缩压增

7、高、舒张压增高或二者增高。如患者的收缩压（SBP与舒张压（DBP分属不同级别时，则以较高者定级。单纯性收缩期高血压越来越受到重视，收缩压升高和心血管疾病的相关性不亚于舒张压，对老年人的影 响甚至更大。（三）高血压危险分层高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面:1、其他危险因素；2、靶器官损害或糖尿病；3、并存临床情况如心、脑血管病及肾病等；4、患者个人情况及经济条件等。为了便于危险分层，WHO/ISH艮据相关研究，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响。详见表3.3、3.4表3.3 高血压影响预后的因素（全国高血压防治指南）心血管病的危险因素靶器官的损害（

8、TOD 糖尿病并存的临床情况?攵缩压和舒张压水平（13热心室肥厚级）心电图洲性 55岁超声心动图：LVMI致性 65岁或X线破烟砌脉壁增厚空腹血糖？百血管病7.0 mmol/L缺血性卒中（126 mg/dL）脑出血餐后血糖短暂性脑缺血发作（TIA ）11.0 mmol/L?二、脏疾病加脂异常颈动脉超声(IMT>0.9mm)(200 mg/dL)TC > 5.7mmol/l (220mg/dl )或 LDL-C > 3.6mmol/l (140 mg/dl)或 HDL-C v 1.0mmol/l (40 mg/dl)割发心血管病家族史(一级亲戚，发病年龄v 50岁)?复型肥胖或

9、肥胖WC 男>85cm女80cm肥胖 BMI>28kg/m 2)做乏体力活动或动脉粥样硬化性斑块的超声表现? 血清肌酎轻度升高男 115 133mol/L（1.31.5 mg/dL）女 107124科 mol/L（1.2 1.4 mg/dL ）?微量白蛋白尿尿白蛋白30300mg/24h白蛋白/肌酎比男22mg/g（2.5mg/mmol）女31mg/g（3.5 mg/mmol）心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭?肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酎）男性133mol/L女性 124mol/L蛋白尿300mg/24h?外周血管疾病?视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿4敏C反

10、应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/LTCLDL-C :低密度脂蛋白胆固醇；HDL-CLVMI:左室质量指数；IMT:颈动脉内膜中层厚度；BMI :体重指数；WC腰围为中国肥胖工作组标准表3.4高血压病人危险分层危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级SBP 140159SBP 16g 179SBP> 180或 DBP 9099或 DBP 100109或DB自110I无其他危险因素低危中危高危n 12个危险因素中危中危很高危m 3个危险因素或靶器官 损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危（四）继发性高血压继发性高血压也称症状性高血压， 此种高血压存在明确的病因，

11、占所有高血 压病人的5溢右。症状性高血压本身的临床表现和危害性， 与高血压病甚相似， 因此当原发病的其他症状不多或不太明显时，容易被误认为高血压病。症状性 高血压和高血压病的治疗方法不尽相同，且有些症状性高血压的原发病是可以 治愈的，治愈后高血压也随之而消失，因此两者的鉴别关系到是否能及时正确 地进行治疗，很为重要。在社区防治工作中，高血压患者健康管理是对原发性 高血压患者管理，而对继发性高血压特别要提高警惕，及时转诊到上级医院诊 断治疗，不纳入社区健康管理。引起症状性高血压的疾病，较常见的有下列四 类：1、肾脏疾病包括肾实质性病变、肾血管病变、肾周围病变等，称为肾性高血压。2、内分泌疾病肾上

12、腺皮质疾病和肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤、肾上腺外的嗜铬细胞肿瘤都能引起症状性高血压。其他如垂体前叶、甲状腺、甲状旁腺、类癌等功能病变都可引起症状高血压，也可由外源性激素所致。3、血管病变如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等，主要引起上肢血压升高。4、颅脑病变引起颅内压增高等疾病，包括脑部创伤、脑瘤、脑炎等，都可伴有高血压。此外，高原病也可伴有高血压。二、服务对象与内容（一）服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。（二）服务内容1 、高血压筛查（ 1 ） 对辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（ 2） 对 60 岁及以上老年

13、人进行每年一度的健康体检时，要询问高血压病史，并现场测量血压。（3）对第一次发现收缩压A 140mmHg口（或）舒张压n 90mmHg勺居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（ 4）建议高危人群每半年至少测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2、对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压n 1

14、80mmHg口（或） 舒张压n 110mmHg意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、 心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况 之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。（ 2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（ 3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 。（ 4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（ 5）了解患者服药情况。（ 6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预

15、。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意， 即收缩压n 140和（或）舒张压n 90mmHg 或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改 进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3、高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检

16、查，可与随访相结合。内 容包括血压、体重，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。进行 血脂、空腹血糖、尿常规以及眼底（本年度农村不做眼底检查）等辅助检查。 有条件的区县建议增加其他有关检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态 初筛检查。具体内容见“附表1-3健康体检/慢性病患者年检表”。4、城区高血压患者健康管理资料全部纳入计算机管理（有条件的农村区县 也纳入计算机管理）。积极研发、推广健康管理服务电子化、无纸化的社区卫生 服务机构信息化系统。三、服务流程与方法（一）服务流程1、高血压筛查流程图一按期随访辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者1 .测量血压2 .评估是否存在危急情

17、 况： 收缩压与 180mmHg 舒张压> 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕,恶心呕吐 视力模糊、眼痛 心悸胸闷,喘憋不能平卧 心前区疼痛 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 评估上次随访到此次随 访期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果测量体重、心率，计算 BMI,评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等评估患者服药情况皿压控制满意即收却压<140mmHg且舒张压<90mmHg,无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重告诉所有接受随访 的高血压患者 出现哪些异常时 应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行1次

18、较全面健康检查有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转 诊情况调整药物，2周时 随访（二）服务方法1、准备工作准备高血压患者健康管理相关资料，包括高血压患者底册、高血压随访表、 健康体检/慢性病患者年检表以及各类质量控制与统计汇总表格等。2、建立高血压患者底册对本社区掌握的确诊高血压患者建立底册，项目包括序号、姓名、性别、 出生年月、住址、联系电话、高血压确诊日期、高血压管理建档日期以及责任 医生姓名和备注等。底册名单应包括各种途径发现的 确诊原发性高血压患者3、建立高血压患者健康管理档案通过询问、检查，建立高血压患者健康档案，填写患者个人基本信息表和 健康体检/慢性病患者年检表。相关内

19、容可作为第一次随访记录填写高血压患者 随访表，同时及时输机。4、预约随访时间建档后，按照3个月随访间隔，与病人预约告知下一次随访时间，动员病 人主动到乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）接受随访。5、实施随访按照3个月间隔随访病人，对不能来站随访的病人应上门随访。随访时进行询问、检查并指导，同时填写随访表并及时输机。本次随访后，预约下一次随访时间并按期随访。随访间隔原则上不超过4 个月。6、进行年度检查每年末对患者进行一次年度体检，年检时间可以与年末随访同时进行，实验室检查结果可应用最近一次检查结果。年检项目包括：（ 1）询问症状、病史、住院史与预防接种史等（ 2）一般体格检查与视力、

20、听力以及活动情况一般检查。（ 3）辅助检查：安排并与患者联系到社区卫生服务中心进行静脉血糖、血脂、心电图、尿常规与眼底检查（本年度农村不做眼底检查）。心电图、眼底以及尿常规、静脉血糖、血脂等各类检查报告单应标明患者姓名、性别、年龄、检查日期和检查结果；眼底与尿常规报告单应有检查者签字；一般静脉血糖与血脂检查结果应出具机打报告。各类报告应规范粘贴留存。（ 4）进行管理效果评价，鉴别合并症的发生与发展情况，提出危险因素控制建议与健康指导。（ 5）按照要求填写健康体检/ 慢性病患者年检表。并及时输机。考虑将年检作为自然年度工作总结与统计评价的依据，可以安排第一年的年检在高血压患者管理纳入管理超过半年

21、而不足一年时，于年底以前进行，从第二年始，年检即可在每年度年底正常进行，便于总结汇总本年度的高血压患者健康管理工作。7、整理归档随访表与年检表均为正反两页，一年各一张。年度随访与年检完成后，将本年度随访表、年检表以及相应各项检查报告整理归档。同时准备新一年度的 随访表和年检表8、 培训督导与质量控制（1）加强卫技人员培训，掌握服务内容与高血压防治的相关知识技能，严格按照服务流程规范操作。（2）加强工作督导，专家指导组定期督导检查工作。（ 3） 乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）每月进行工作进度统计，成立质量控制小组，抽查工作质量，做好质控记录并总结反馈，针对存在问题不断改进工作、提高

22、服务质量。9、汇总统计与总结年中与年底进行半年和年度的汇总统计，做出“高血压患者健康管理工作总结” 。内容主要包括：（1）高血压患者健康管理与规范管理数量统计分析。（2）高血压管理人群遵医、服药状况统计分析。（3）高血压管理人群血压控制状况统计分析。（4）质量控制情况。（5）健康管理中的问题与建议等。基本统计指标包括高血压患者健康管理率与规范管理率、管理人群遵医良好率、规律服药率以及血压控制率等。各社区可以根据实际情况对本辖区高血压患者的其他健康管理指标进行统计分析。基本指标的计算方法详见本章“五、统计指标”。四、服务要求1、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要

23、求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3、乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg勺正常高值人群，建议每半年测量 1次血压。有条件的地 区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进 行健康管理。4、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。5、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。6、每次提供服务后及时将相关信息记

24、入患者的健康档案。 五、统计指标 半年与年度统计的基本指标是高血压患者健康管理率、高血压患者规范管理率、管理人群血压控制率、管理人群遵医良好率以及规律服药率，计算方法 如下。1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/ 年内辖区内高血压患病总人数X 100%。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/ 年内管理高血压患者人数X 100%。3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/ 已管理的高血压人数x 100%。4、

25、管理人群遵医良好率=最近一次随访遵医良好人数/ 已管理的高血压人数13X 100%。5、管理人群规律服药率=最近一次随访规律服药人数/ 已管理的高血压人数X 100%。六、附表1 、 天津市高血压患者随访服务记录表见附表 3-12、天津市居民健康体检/慢性病患者年检表，见“第一章 城乡居民健康档案管理 附表 1 3”3、高血压患者健康管理汇总统计表见附表 3-2天津市高血压患者随访服务记录表姓名:随访日期年月日年 月日年 月日随访方式1门诊 2家庭 3其他 口1门诊 2家庭 3其他 口1门诊 2家庭 3其他 口症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻蚂出血不止8四肢发

26、麻9下肢水肿 / / /口/口 / / / /口/口/口其他：其他：其他：体征血压（mmHg ）/体重（kg）/体质指数心率（次/分）/其 他生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况 （克氏）/心理调整1良好 2一般 3差 口1良好 2 一般 3差 口1良好 2 一般 3差 口遵医行为1良好 2一般 3差 口1良好 2 一般 3差 口1良好 2 一般 3差 口辅助检查*服药依从性1规彳t 2间断3不服药 口1规彳t 2间断3不服药 口1规彳t 2间断3不服药 口药物不良反应1无2有 1无2有 1

27、无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口用 药 情 况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转 诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的“健康体检 / 慢性病患者年检表”。2体征：体质指数=体重(kg) /身高的平方

28、(m2) ，如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。(1)日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”。(2)日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 两。(3)运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。(4)摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“X克/天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。( 5)心理调整：根据医生印象选择对应的选项。( 6)遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从