检验科各种通用记录文本表

1、目录：一：服务质量记录1、患者满意度调查表编号：1-1 （科）2、临床医护人员满意度调查表编号：1-2 （科）3、临床沟通反馈记录编号：1-3 （科）4、与医护人员定期会议记录表编号：1-4 （科）5、服务对象投诉记录编号：1-5 （科）6、咨询记录表编号：1-6 （科）二：人员培训7、会议、培训签到表编号：2-7 （科）8、新进人员考核记录编号：2-8 （科）9、生物安全培训记录表编号：2-9 （科）10、员工基本信息表编号：2-10 （科）11、员工继续教育记录编号：2-11 （科）12、员工外出参会或进修记录编号：2-12 （科）13、员工岗位能力评估报告编号：2-13 （科）14、科研

2、成果及学术论文发表记录编号：2-14 （科）三：质量控制15、检验项目定标记录表编号：3-15 （通用）16、实验室间或实验室部比对试验结果及分析报告编号：3-117、室间质评标本收到和分发记录编号：3-17 （通用）18、室间质评原始记录及上报记录编号：3-18 （通用）19、室间质评总结报告编号：3-19 （通用）（通用）编号3-20 （通用）编号：3-21 （通用）编号：3-22 （通用）编号：4-23 （细菌）编号：4-24 （细菌）编号：4-25 （通用）编号4-26 （通用）编号：4-27 （通用）编号：4-28 （通用）编号：4-29 （通用）20、室质控记录22、20月室质控月

3、总结21、室质控失控（警告）处理记录四：生物安全23、标准菌株保存和使用记录25、室消毒焚烧记录24、菌、毒株的使用记录 26、试管破损或血样溢出时处理记录表27、复查标本记录28、检测结果危急值报告登记表29、不合格标本记录表30、不合格标本月统计表 五：仪器设备编号：4-30 （通用）31、恒温箱、水浴箱温度记录表编号:5-31（通用）32、冷藏冰箱温度记录表编号:5-32（通用）33、离心机工作状态及保养记录表编号:5-33（通用）34、仪器设备基本情况登记表编号:5-34（科）35、仪器设备维护使用记录表编号:5-35（通用）36、仪器设备维修记录表编号:5-36（通用）37、仪器设备

4、校验记录表编号:5-37（通用）六：试剂材料38、试剂报废申请表编号：6-38（通用）39、试剂耗材请购单编号：6-39（通用）七：环境温湿度记录表40、环境湿度记录表编号：7-40（通用）41、环境温度记录表编号：7-41（通用）42、新进员工五年规划表43、上级部门督查记录璧山区人民医院检验科患者满意度调查表编号：1-1序 号调查事项结果1办理检验手续是否简单快速口是否2采血或接收标本人员的服务态度好口较差3是否满意检测人员的检测技能口是否4检验报告是否及时发出口是否5检验结果和申请单容是否相符口是否6检验报告表达是否清晰明了口是否7检验报告的设计是否合理口是否8是否向本科提出过建议或投诉

5、口是否9对建议或投诉的处理是否满意口是否10对本科的总体满意度口泓忠口小别思11对哪几号窗口的服务最满意12对哪几号窗口的服务最不满意原因：13对哪几位工作人员的服务最满意14对哪几位工作人员的服务最不满意原因：15其它方面的意见或建议：接收调查者：联系：日期： 年 月 日感您对检验科工作的关心和支持!璧山区人民医院检验科临床医护人员满意度调查表编号：1-2厅P调查事项结果1检验科人员服务态度好1口较差2检验科检测结果的可靠性好1口较差3检验报告是否按承诺要求及时发出口是口否4是否常漏做检验项目口是口否5检验科所开项目是否满足临床需要口是口否6对检验科满意的组别是口生化检验口免疫学检验微生物学

6、检查口三大常规检测口急诊项目检测口其它项：7对检验科不满意的组别是口生化检验口免疫学检验微生物学检查口三大常规检测口急诊项目检测口其它项：原因是：8对检验科的总体满意度口泓思一般/、泓思9其它方面的建议或意见：接收调查的科室或个人：为方便回复请赐联系:日期：感您对检验科工作的关心和支持！璧山区人民医院检验科临床沟通咨询反馈记录编号：1-3与临床沟通的时间：访问的科室及医务人员临床反馈意见:记录人:时间:检验科处理意见:记录人:时间:临床对处理意见的评价:满意不满意璧山区人民医院检验科与医护人员定期会议记录表编号：1-4专业组:讨论容:1、2、经加科至：经加人贝：容记录：记录人：时间：年 月日璧

7、山区人民医院检验科服务对象投诉记录编号：1-5专业组：接待者：被投诉人或组：投诉日期：投诉人：:联系:投诉来源：投诉容（由接待者填写）：情况调查（由接待者或相关专业组长填写）：记录人：日期：投诉性质有效投诉：口质量缺陷 口服务态度不好无效投诉其它：处理方式及结果：上述处理意见反馈给投诉者后对结果的满意情况：投诉者的建议：部门负责人：日期：璧山区人民医院检验科咨询记录表 编号：1-620 年 月日 期咨询对 象咨询容解释及处理璧山区人民医院检验科会议、培训签到表 编号：2-7姓名签名请假其它主讲人；授课时间：地点：会议/培训容：璧山区人民医院检验科新进人员考核记录编号：2-8专业组：日期： 年

8、月 日:性别：技术职称：基本知识、基本技术、基本技能掌握项目操作数量掌握情况考核/考试结果，巾敦老师时间基本操作提高技能培训完成后的总结评价知识、技术、技能掌握情况：对承担临床化学工作的岗位能力的评价：同意培训对象承担的工作岗位：专业组长签字：日期：璧山区人民医院检验科生物安全培训记录表编号：2-9检验科/专业组:本次被培训人员:本次培训执行者（签字） 本次培训容:基本过程记录:记录人（执行者）：日期： 年 月 日对本次被培训人员的考核意见:执行者：被培训人员对培训容的认可:（本人签字）日期： 年 月 日注：培训容根据不同要求进行培训，一般以生物安全手册为培训材料。如为突发事件培训, 以当时培

9、训材料为准。璧山区人民医院检验科员工基本信息表编号：2-10姓 名性别出生年月而片曾用名民政治面貌职最高学历专毕业学校技术职称号现住地址个人手机外语水平学术机构任职情况社会团体任职情况族籍贯务任职时间业外语水平毕业时间任职时间邮政编码业余爱好家庭普通话水平猫岫徭种迷俳复靴俳猫岫徭种迷俳复靴俳学历证书、职称证书璧山区人民医院检验科员工继续教育记录编号： 2-11员工：学分等级间简要容主办单位附继续教育学分证书璧山区人民医院检验科员工外出参会或进修记录编号：2-12员工：外出时间外出地点参会或学习容及情况璧山区人民医院检验科员工岗位能力评估报告编号：2-13专业组：评估时间：年 月日:性别：技术职

10、称：岗位评估指标结果评估人评估时评估结论问璧山区人民医院检验科科研成果及学术论文发表记录编号：2-14员工：科研论文题目杂志名 年、卷（期）杂志级别科研课题课题名称任务来源时间排名书名成果名称鉴定水平鉴定时间获奖情况出版时间编写地位编写字数璧山区人民医院检验科检验项目定标记录表编号：3-15专业组：仪器名称：仪器编号：记录年份：20 年 月日 期定标项目 名称试剂批 号定标品 名称定标品 批号校验前 因子校验后 因子校验结 论操作 者审核者：日期：20 年 月璧山区人民医院检验科实验室间或实验室部比对试验结果及分析报告编号：3-16专业组:日 期标本 编号比对 项目本室 结果（仪 器）测 定

11、人比 对 实验室（仪 器）比对 结果测定 人绝对相对允许是否可 接受璧山区人民医院检验科室间质评标本收到和分发记录编号：3-17检验科：EQA样品来源口临检中心EQA样品收到人收到时间EQA样品种类EQA样品数量EQA样品存放条件EQA样品保存位置EQA样品保存人EQA样品领取人EQA样品领取时间备注：EQA样品收到人和EQA样品领取人都应对其完整性、数量等进行检查，发现问璧山区人民医院检验科室间质评原始记录及上报记录题及时与样本来源单位取得联系，并及时妥善解决。仪器名称试剂来源及厂家：质评部门口巾临检中心质评批次检测时间要求回报时 问质评项目质控品批号（编号）及检测结果编号：3-18专业组:

12、检测者：核对者：上报人：上报核对者：回报日期：备注：若质评物后/、符合要求的应说明，如：质评物破损、变质、质评物漏批号等。璧山区人民医院检验科室间质评总结报告 编号：3-19专业组：质评部门卫生部临检中心项目名称全血五元素质评次别第 1 次测定日期2014年 3 月 20 日测定人：黄茂华测定项目共5项； 合格共 5项；不合格0项不合格项名称及样本号测定结果允许围可能的原因及纠正措施填表人：黄茂华填表日期：2014 年 04 月20日审核意见：本次室间质评取得了较好的成绩。 CV值均较小，但所有偏倚都出现负偏倚。查看 室质控，也有此侧/总结如下：继续做好室质控，注意做好室清洁，避免灰尘对检测的

13、干 扰。做好仪器的保养清洁，以保证仪器保持良好的工作状态。加强工作人员标准操作规程的 学习，减少人为误差。做好质控品的分装工作，避免质控品反复冻融致变质。以更强的责任 心对待工作，使我们的结果更为精准，更好地服务于临床。审核人：黄茂华审核日期： 2014年 4 月20日璧山区人民医院检验科室质控记录 编号3-20专业组：质控物名称：质控来源：质控批号：有效期：开瓶时间：开瓶者：开瓶后可保期:项 目操作 者质控 判断日期123456789101112131415161718192021222324252627282930审核者：日期：20 年 月 日璧山区人民医院检验科室质控失控(警告)处理记录

14、编号：3-21专业组：免疫2014 年 5月日期：2014-5-09项目名称AFP,CEA仪器名称e-601质控品批号175098失控规则描述 1 3s , R4s匚22s警告规则描述V 12s 41s匚10X报告室质控负责人，组长副组长口科室室质控负责人可能原因：V试剂 、/质控品仪器设布 口环境温度湿度水质其它：处理措施处理后结果处理者()同一质控品重新测定口在控口仍失控()换新开瓶质控品重新测定口仍失控()换新开瓶试剂重新测定，在控口仍失控()用校准品校正该项目后重新测定，在控口仍失控()仪器维护后用新质控品重测1在控 口仍失控()纠正环境条件后重测质控品在控 口仍失控()纠正水质后重测

15、质控品在控 口仍失控()上报组长进一步处理在控 口仍失控()寻求厂豕技术支持在控 口仍失控其它处理：更换试剂，用校准品校正后重新测定最终原因：因所用试剂为拼装试剂，开瓶时间过久，造成试剂性能不稳定。1试齐：气泡V变质误加质控品:气泡 口变质误加或位置错误仪器设备：口系统准确度漂移口管路原因环境温度：口高 口低环境湿度：口高 口低水质其它原因：失控纠正后，(口 ，可)进行常规检测。如当天已进行标本检测，应执行失控前标本验证：口已执行 V不适用审核者：黄茂华日期：20 14 年5月9 日备注：填表说明：1、根据“可能原因”的判断可选择“处理措施”中任何一项先执行，只需在“处理措施” 的“()”中写

16、出执行顺序和在“纠正情况”中相应的口中打2口7对未执行项只需在“处 理者”栏用/”表示即可。3、节假日可由质控岗位人员先行处理或咨询质控负责人后处理。4、失控一次填一。4、如执行失控前标本验证，应填写相应表格。璧山区人民医院检验科20 年 月室质控月总结 编号：3-22专业组：仪器：声明：本月室质控数据系原始数据，真实有效。一、基本情况1 .几个水平：2 .质控品批号、来源、仪器试剂情况:3 .项目：二、本月质控总结分析总结初始撰写人:总结定稿撰写人:审核人：日期：20年月日日期：20年月日日期：20年月日璧山区人民医院检验科标准菌株保存和使用记录编号：4-23专业组：年月标准菌株名称保存位置

17、保管人第一次存入时间转种记录使用记录转种日期转种代次使用日期使用人用途审核人：审核日期:璧山区人民医院检验科菌、毒株的使用记录编号：4-24专业组:日 期菌、毒株名称来源和 数量本次使用地 点及用途用后处理情况（包括销毁方 法及数量）使用者备 注审核人：审核日期:璧山区人民医院检验科 室消毒焚烧记录编号：4-25日 期桌椅台面¥ 除 4g/L消毒片溶 液抹擦地面消毒4g/L消毒 片溶液拖 擦实验室空气消 毒紫外线照射 30分钟废弃标本：血液、 样品杯、吸头、试 管、棉球、吸管、 空针、棉签手套销 毁局压火菌焚烧玻片消毒 4g/L消毒片 溶液浸泡4小 时大小便杯 4g/L消毒片 消毒4

18、h后焚烧执行者12345678910111213141516171819202122232425262728293031注：高压灭菌：压力1.5Kg/m2,温度123C,时间30分钟。璧山区人民医院检验科试管破损或血样溢出时处理记录表编号4-26专业组:发生时间发生地点发生过程简单说明（发生人填写）：常规处理程序记录：处理者：日期：生物有害因子污染情况无口启口可能的有害因子：处理情况:处理者：是否上报日期：上报部门及时间审核人：审核日期:璧山区人民医院检验科复查标本记录 编号：4-27专业组：仪器名称：仪器编号：记录年份：20 年日 期姓 名住院号/病 房-床勺复查项目 及原因原检 验号原结果

19、复查检 验号复查 结果t己录 者备注璧山区人民医院检验科检测结果危急值报告登记表编号：4-28专业组：记录年份： 20 年 月日期病人住院号/病房-床测定项目与结果报告人接人人报告时间备注号危急值报告围：血钾 02.5mmol/L或>6.5mmol/L,血钠0 120mmol/L或>160mmol/L , 血糖0 2.2mmol/L 或>22.2mmol/L , TCQ0 10mmol/L 或40mmol/L，血钙 0 1.5mmol/L 血 钙4.0mmol/L 尿素 >30 mmol/L,肌酉千 >800 umol/L 镁<0.5 或 >1.5 m

20、mol/L,磷 <0.48 mmol/L 或封4.0 mmol/L,血清淀粉酶>550U/L总胆红素（婴幼儿）>342 umol/L动脉血pH<7.25或>7.55 , 动脉血 PCO2<20mmHg ,动脉血 PO2<45mmHg。 PLTC 30X109/L, WBC0 1.5X109/L 或方30X 109 /L, Hb050g/L或1200g /L; PT>30s, APTT>70s； 微生物：血培养阳性、脑脊液培养 阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌。填表说明：PLT WBC、Hb值血液病结果第一次以后除外

21、。（注意：危急值报告围的确定由各医院与临床医生共同讨论后确定）璧山区人民医院检验科不合格标本记录表 编号：4-29专业组:日期住院号和标本标识检验项目不合格原因及处理报告人联系人时间璧山区人民医院检验科不合格标本月统计表 编号：4-30专业组：记录年份：20 年 月不合格标本项目不合格数量存在科室璧山区人民医院检验科控格填写实际观察到的温度值。温度要求围：35 C -37 C （由各实验室根据具体要求确定）审核者：日期：20 年 月 日璧山区人民医院检验科冷藏冰箱温度记录表编号：5-32专业组：设备编号：设备名称：记录年份：20 年 月日 期12345678910111213141516171

22、819202122232425262728293031失 控温87度(C)65432失 控记 录 者填表说明：记录者只需将每天观察到的温度在对应格中打即可。黑线表示控制线，温度超过控制线时在失控格填写实际观察到的温度值，并作纠正处理和记录。温度要求：2 c -8 C （由各实验室根据具体要求确定）审核人：日期：20 年 月日璧山区人民医院检验科离心机工作状态及保养记录表编号：5-33专业组：仪器名称：仪器编号：20年 月日期工作状态清洁消毒记录人正常故障简述处理方法12345678910111213141516171819202122232425262728293031保养每2周用75%酉精对

23、离心机进行清洁消毒注：1、离心时有标本或其它液体溢出污染离心机时，请按生物安全相关操作程序处理。2、代表执行璧山区人民医院检验科仪器设备基本情况登记表编号：5-34专业组：仪器名称：仪器编号：记录年份：20 年 月仪器名称型 号仪器编号生产厂家出厂编号出厂日期产 地仪器原值;到货日期仪器来源接收状态备注厂家联系及联系人：主要性能参数及用途：验收日期验收部门验收人验收依据：验收结论：启用日期使用部门放置地点负责人:备注仪器调动记录移交日期移交部门移交人接收部门接收人仪器移交时状态仪器报废记录报废日期已使用年限折旧价值报废原因：批准人：仪器附属设备及配件（可另监青单）名 称规格型号单 位数量用途备

24、注：璧山区人民医院检验科仪器设备维护使用记录表编号：5-35执行人审核者:日期：20填表说明：代表执行。璧山区人民医院检验科仪器设备维修记录表编号：5-36专业组：仪器设备名称：设备编号:故障现象描述:发现人：发现时间： 20 年 月 日 时 分故障原因及处理方法:处理日期及时间：20 年 月 日 时处理人:仪器维修后验证:使用者签名：20年月日修工程师签名：20年月日璧山区人民医院检验科仪器设备校验记录表编号：5-37专业组:仪器设备名称设备编号生产厂家检定或校验方法：检定或校验结果（必要时附上校验参数）：检定或校验不合格时的解决方案：下次检定或校验约定的时间执行检定或校验的单位（厂家）名称

25、：执行人签字：日期：验收人签字：日期：备注：注：大型仪器由厂家执行后出校验报告，并附校验程序，小型公用设备由计量研究院校验璧山区人民医院检验科试剂报废申请表编号：6-38库房/专业组：试剂名称规格数 量批号申请报废原因：申请人：日期：年 月日审核意见：批准人：日期：年 月日璧山区人民医院检验科试剂耗材请购单编号：6-39专业组：试剂耗材名 称生产厂家代理 商规 格数 量请购 人日 期申购部门组长签字：科主任签字：20 本库管签字：月月日注：本请购单一式二份，一份送医院设备处，一份留库管存底。璧山区人民医院检验科环境湿度记录表编号：7-40专业组（室）：记录年份：20 年 月日期12345678

26、910111213141516171819202122232425262728293031审核人：日期：20 年 月 日璧山区人民医院检验科环境温度记录表 编号：7-41专业组（室）：记录年份：20 年 月日期12345678910111213141516171819202122232425262728293031温失 控30292827262524232221201918失 控填表说明：记录者只需将每天观察到的温度（四舍五入）在对应格中打即可， 温度超过失控线时在失 控格填写实际观察到的温度值。温度控制：18-30 C （由各实验室根据具体要求确定）璧山县人民医院检验科记录表格（征求意见）:性别：技术职称：1岗位评估指标结果评估结论授予权限米血岗、标本签 收与病人沟通情况消母技术、米血技术标本是否合格、核收前处血常规凝血仪 器操作及血涂 片检查程确操作与维护仪器正确辨别散点图直方图完成室质控工作遵守复检规则判断结果是否与临床相专业组：临床检验