超声引导下肝癌射频消融的技术规范与指南

1、超声弓I导下肝癌射频消融的技术规范与指南发表于2012-12-21 胡维昱副主任医师青医附院肝胆外科全球原发性（HCC 50犯上发生在中国，是癌症中的第二号杀手。近年来治疗总体水 平有了提高，除了早期诊断率、外科手术方法技术的提高外，新的治疗技术应用在治疗中 发挥着重要的作用。其中，以射频消融（Radiofrequency ablation, RFA） 为代表的局部消 融治疗发展迅速，治疗小的疗效已被广泛接受。美国 2008年版NCCNT关HCC缶床实践指 南，已确定RFAJt手术同样成为治疗的重要手段。但我国患者就诊时以中晚期癌为多，月中 瘤大，临床上常见的非手术适应证患者行 RFA台疗同样

2、难度大、风险高。尤对较大月中瘤、 邻近周围脏器月中瘤及富血供月中瘤三大难题，需建立规范化治疗及个体化治疗；并重视影像 指导下治疗。一、超声引导RFA台疗优势超声引导经皮RFA台疗在彩超引导下可灵活选择穿刺途径，引导避开异常血管、大血 管、韧带结构进针；可实时观察进针深度及与相邻脏器关系；彩超灵敏显示入瘤血管及进 入月中瘤的位置指导进行消融阻断；通过超声多切面扫查行立体定位、指导整体重叠消融； 可实时监控消融过程，灵敏发现出血等并发症并引导进行消融止血；对非荷瘤肝组织损伤 小，故对肝功能损害小，机体恢复快；对新生灶或肝内转移可行反复多次治疗从而增加患 者治疗信心。RFA乍为一项微创热凝固治疗方法

3、，还具有无辐射、价廉、操作简便等优势， 将在局灶型及复发癌的治疗中发挥重要的作用。二、关于适应证临床大量非手术适应证患者中肝脏储备功能不佳者及非小占多数，故中国患者RFA百应证范围较国外报道为宽。经皮RFA治疗适应证仅依据患者全身状况（Child-Pugh分级）、 月中瘤TNg期进行选择是不充分的，尚需结合月中瘤有无包膜、位置及毗邻关系、血供程度 及生物学行为等进行综合分析；据此，在综合文献资料基础上（NCCN 200所诊治指南、中华医学会外科分会2008年肝细胞外科治疗方法的选择一一第 3版提出如下HCC寸频消融 治疗适应证两等级提案及禁忌症，供参考。（一）适应证指通过RFA治疗可能获得局部

4、根治性疗效的患者:1、3个癌灶，最大灶0。2、单发乏血供直径&。3、手术切除1年后复发癌，月中瘤大小特征同上。4、上述月中瘤有包膜或边界清晰，月中瘤外周具足够灭瘤安全范围者。5、上述月中瘤肝功能Child-Pugh A级或部分B级，无肝外转移。（二）相对适应证指通过采用辅助技术治疗策略，可能获得较好疗效或减瘤效果的下列月中瘤：1、月中瘤大小形态及患者肝功能等条件符合适应证，但月中瘤位置进行RFAt一定难度及 风险，如邻近心膈、胃肠、右肾上腺、胆囊、肝门、大血管。2、非手术适应证、多次经导管动脉化疗栓塞 （TACE蹶果不佳血供仍较丰富的56cm 月中瘤。3、对较大的月中瘤或多发月中瘤联合手术切除

5、治疗，也可择期行分次治疗。4、行肝移植待肝期间的术前治疗。5、手术切除后1年内短期复发不适宜再次手术。6、月中瘤合并末梢支门静脉小癌栓7、部分Child-Pugh C级经保肝治疗有明显改善，月中瘤个，最大灶（三）禁忌证及相对禁忌证指可能引起并发症或疗效差的下列患者：1、月中瘤范围5cm呈多结节浸润状并侵及大血管。2、月中瘤数目5个3、位于肝脏脏面的4cm且1/3以上瘤体突出肝表面，肝尾状叶较大月中瘤。 4、有门脉 主干、一级分支或肝静脉癌栓，严重肝外转移。5、保肝治疗后无改善之Child-Pugh C级（顽固性大量腹水、等）。6、明显的重要脏器功能衰竭。7、活动性感染，尤其胆系合并感染者。8、

6、有多次食管胃底静脉曲张破裂出血史为相对禁忌证，需谨慎。三、治疗原则初次消融整体灭活肿瘤是降低复发转移的关键。根据 CK MR超声等影像方法提供的 月中瘤大小、形态、部位等制定消融方案。CEUSS动脉期增强的范围被证实可界定 HCCS润范围，须重视应用指导RFA消融安全范围应完全覆盖并超出癌周 cm；边界不清晰、不规 则月中瘤经CEUS佥查范围增大，故采用 CEUSF RFAE消融范围至少大于等于癌周1cm为 宜。大于cm月中瘤采用5 cm球形消融灶需进行多灶重叠消融，消融顺序一般以月中瘤深部为 先，特殊部位月中瘤以与相邻其他脏器区域为先。 多发癌灶宜行13次TACE联合RFA或手 术切除主癌灶

7、，RFA消融子灶的综合治疗。四、治疗方案患者一旦确定选择RFA台疗，符合RFA台疗适应证及基本条件，首先通过超声造影 （Contrast-enhanced ultrasound,CEUS ）或其他影像手段（增强 CT. MRI 了解月中瘤的局 部情况，诸如月中瘤数目及定性、有无子灶、形态边界是否清晰规整、浸润范围，其中月中瘤 与大血管、周围脏器的关系十分重要，从而确认RFA台疗目标、消融范围；继而制定治疗方案、消融定位程序；选择相应的附加方法、策略，进行RFA规范化治疗及适宜的个体化治疗。（一）大月中瘤治疗方案对于大月中瘤采用多灶重叠计算方案消融，以最少消融灶有效灭活最大范围瘤灶。基本 内容包

8、括消融灶数目计算，消融定位模式及合理的消融程序。如对类球体cm范围采用正四面体模式消融4个灶；对cm的范围采用正五棱柱模式，在最大径切面设 5个灶，正上 方及正下方各设1个灶共消融7个灶，穿刺点设在距中cm；对cm范围设正十二面体 即把月中瘤分成3层，每层分别消融3灶、6灶、3灶；对不规则体月中瘤的主瘤体按其外切球 或椭球体扩大治疗，不规则外凸部分用小球体补充治疗。可参考利用布针点旁的解剖结构 协助穿刺定位。影像引导下按方案消融大月中瘤，易获得整体适形灭活。对难以灭活又难以 手术切除的大月中瘤，术中RFA证实安全有效，但有麻醉时间长，缺少引导监控手段等不足。（二）特殊部位月中瘤个体化治疗对位于

9、邻近胆囊、肠管、膈肌的较大月中瘤，由于安全范围有限，复发率高、并发症多， 需采用个体化方案治疗。大体上针对相邻区域月中瘤设计多个小球灶消融，同时采用相应的 策略如局部注水分离月中瘤，提拉扩针等技术提高灭活率并减少周围脏器灼伤，治疗后采用 积极的对应措施均有助于减少合并症。开腹术中或腹腔镜下RFA有利于上述月中瘤以及肝表面大月中瘤得到妥善治疗。（三）富血供月中瘤治疗策略采用TACE1-2次治疗控制月中瘤血供后 RFA提高疗效；对TAC斑果不满意、不能坚持 治疗，但血供仍较丰富的难治性月中瘤， RFA同样存在难以彻底灭活，易复发转移等问题。 行单独RFA台疗时，首先采用高能量的小球灶对彩超显示荷瘤

10、血管穿入月中瘤的区域，进行 多球灶“垒加凝固”，增强阻断血管后消融其他区域，也可采用经皮荷瘤血管碘油栓塞，在月中瘤缺血X态下即刻 RFA可明显扩大消融范围。对经 TACBg经酒精注射等局部治疗的 病例，通过CEUST解月中瘤坏死或活性区域指导 RFA可有效灭活月中瘤，减少损伤正常组织。（四）难治性月中瘤联合治疗对边界不清晰、大于6 cm的非手术适应证更宜配合外科、TACE亍综合治疗。采用先 消融月中瘤近肝血供区域及安全范围，缩小肿瘤后择期手术切除，可降低复发转移，延长生 存期。还可采用减少TAC欧数联合RFAI高灭活率，并降低损伤肝储备功能。有报道术中 应用Pringle策略暂时阻断门静脉及肝

11、动脉，可降低靶月中瘤及临近肝组织的血液供应，而 获得更安全、彻底的消融效果。五、常见并发症及其发生原因分析近年来,随着RFA方法的广泛应用和治疗病例的增加,有关RFA治疗并发症报道逐渐 增多，有些甚至可导致死亡。因此，充分了解RFA发症的发生原因，掌握正确的处理方法， 有利于更安全地开展此项治疗，更好地选择适应证 ，减少严重并发症的发生，并提高射频 治疗的疗效。射频治疗的并发症主要由介入性操作引起的机械性损伤、热消融治疗导致的热损伤以 及其他原因引起感染等。研究报道射频治疗肝月中瘤的严重并发症发生率约为% %死亡率为。心%本中心报道一组1003人次RFA台疗，严重并发症发生率% （ 23人次），包括腹 腔内出血7例，肠穿孔3例，胆管狭窄1例，血性2例，针道种植转移7例等。国内外有 关并发症报道中出血和肠穿孔较严重，是发生死亡的主要原因，腹壁种植转移发生率较高， 影响RFA隹广应用。展望RFA治疗，由于微创、不损伤肝脏储备功能，不仅使众多患者延长生存期，并获良好 的生命体征及生活质量，可行反复