跟腱断裂临床路径

1、跟腱断裂临床路径一、跟腱断裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为跟腱断裂（ICD-10 ： S86.0）行跟腱断裂修补术（ICD-9-CM-3: 83.88001 ）。（二）诊断依据。根据足踝外科（人民卫生出版社，2006），外科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1 .病史：外伤史，多为踝关节极度背伸时再突发蹬地发力。2 . 体 检 有 明 确 体 征 ： 局 部 疼 痛 肿 胀 ， 提 锺 不 能 ,Thompson 试验阳性。3 .辅助检查：彩超或MRI 提示跟腱连续性中断。（三）治疗方案的选择及依据。根据足踝外科学（人民卫生出版社，2006），外

2、科学（下册）（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1 .第一诊断必须符合ICD10 ： S86.0 跟腱断裂疾病编码。2 .无严重的合并症。3 .术前生活质量及活动水平较好。4 .征得患者及家属的同意。（四）标准住院日w16 o（五）进入路径标准。1 . 第一诊断为跟腱断裂（ICD-10： S86.0）行跟腱断裂修补术（ICD-9-CM-3: 83.88001 ）。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备w 3天。1.必须的检查项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规;（ 2）肝肾功能、电解质

3、；（ 3）凝血功能、炎症指标;（ 4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 5）踝关节正侧位片；（ 6）胸片、心电图。（ .根据患者病情可选择：（ 1）必要时行下肢深静脉超声检查、跟腱MRI ；（ 2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（ 3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发 2015 43 号）执行，常规预防使用第一代或第二代头孢菌素，预防用药时间一般不超过24h。（八）手术日为入院第W4 天。1 .麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2 .手术方式：跟腱断裂修补术3 .手

4、术内植物：跟腱止点及近止点部分断裂部分患者需要选择植入骨锚钉。4 .输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复w 12-14天1 .必须复查的检查项目：血常规、踝关节正侧位X 线片。2 .必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-二聚体、双下肢深静脉彩超或CTA。3 .术后处理：4 1 ）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发2015 43号）执行；5 2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南；6 3 ）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；7 4）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1 .体温正常，常规化验指标无明显异常。

5、2 .伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。8 / 73 .术后 X 线片证实内固定物位置满意。4 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。2 .内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院 费用。（十二）参考费用标准：7000 元（内外固定材料除、跟腱断裂临床路径表单适用对象：第一诊断 为跟腱断裂（ICD-10: S86.0）行跟腱断裂修

6、补术（ICD-9-CM-3: 83.88001 ）。患者姓名： 性别： 年龄: 科别： 住院号：住院日期： 年_月_日出院日期： 年 月日 标准住院日：w 16天时间住院第1-2天（检查）住院第3天（术前日）主 要 诊 疗 工 作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单及检查申请单口主管医师查房口初步确定治疗方案口上级医师查房术前准备、手术部位标识口围手术期评估术前讨论，确定手术方案口根据病情需要，完成相关科室会诊口住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记 录等病历书写口签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意 书、授权委托同意书重 点 医 嘱长期医嘱：口骨科二级护理普食口测血压

7、临时医嘱：口血常规、尿常规、粪常规口常规生化全套检查口凝血功能、血型 乙肝两对半、 Anti-HIV、HCV RPR ESR CRP 心电图、胸片正位片口踝关节MRI口必要时双下肢静脉彩超、心彩超、肺功能、ASO RR动脉血气分析、长期医嘱： 止痛药临时医嘱：口明日全麻或腰麻下拟行跟腱断裂修补术 术前12小时禁食8小时禁水 术前灌肠、备皮、导尿 血父叉st ! 备血 术前镇静药物（酌情）口备术前及术中抗生素 请麻醉科会诊口其他特殊医嘱主要 护理 工作口 入院介绍（病房环境、设施等） 口入院护理评估（Barthel日常生活能 力指数评定、住院患者跌倒/坠床危险因素评估）2 .术前患者准备3 .术

8、前物品准备4 .术前心理护理5 .术前健康宣教口观察患肢制动，末梢血运情况口告知相关检查、化验目的及注意事 项，指导并协助患者完成相关检查及 各项检验标本的采集6.夜间巡视病情:口无 口后，原因：口无 口有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术日）住院5-15天 （术后第1-11日）住院16天 （出院）主 要 诊 疗 工 作口术前留置尿管口 H口术者完成手术记录口住院医师完成术后病程口上级医师查房口观察生命体征和患肢活动 口向患者及家属交代病情及术 后注意事项口上级医师查房口住院医师完成病程书写口观察引流管引流情况口注意生命体征及患肢活动口观察切口情况口视病情复查

9、血常规、电解质及白蛋白 口视引流管引流情况予以拔除及切口换 药口视情况调整止痛药物等口复查术后片子指导下步康复锻炼口切口拆线口上级医师查房，明确是 否出院口住院医生完成出院小 结、病历首页等口向患者及家属交代出院 后注息事项：抗凝和功能 锻炼重 点 医 嘱长期医嘱：口骨科术后护理常规口 一级护理（含优质）口禁食口吸氧口持续心电监护、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测口引流管引流记量口持续导尿计量，口镇痛药物临时医嘱：口血常规、电解质、白蛋白口预防性应用抗菌药口补液、必要时输血口其他特殊医嘱长期医嘱：口骨科I级护理口普食（糖尿病或低盐低脂饮食）口吸氧、心电监护口止疼、制酸、营养支持口引流管引流计量口导尿记量口抗凝药物治疗术后第2天开始视病情口停一级护理改二级护理口停引流管引流计量口停记尿量口停吸氧口停心电监护临时医嘱：口血常规、白蛋白、电解质口拔引流管口拔除尿管口切口换药口复查踝关节正侧位片、血常规、电解质（酌情）、ESR CRP临时医嘱：口切口拆线口切口换药 口通知出院口出院医嘱 口出院带药口定期复诊口血常规、电解质（酌 情）、ESR CRP主要口观察患者情况14.观察患者情况口指导患者办理出院手护理 工作7 .术后心理与生活护理8 .指导功能锻炼9 .做好各种管道护理10 .夜间巡视完善各项术前准备与手术 室详细交接11 .