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文档简介

1、膳食调查表FFQ通用版住院号 姓名 床号：编号：年龄 岁 性别：1男2女 会诊时间：诊断： 身高 cm体重 kg腰围 cm人体成分：是2否 居住地 BMI kg/nf是否有体重变化：是 否体重变化次数：一次第1次变化：1增加，2减少：日期： ，共 天,改变体重 kg：第2次变化：1增加，2减少：日期：，共 天,改变体重 kg：原因：节食 运动节食+运动药物疾病其他1.近期饮食是否有变化？是 否（选“否”直接填表1.）增加，1全部2主食3肉4油5蔬菜6水果7其他（具体名称）减少，1全部2主食3肉4油5蔬菜6水果7其他（具体名称）无变化表1 一日膳食回顾（有代表性的一天）餐次食物名称食用量（生重）

2、就餐地点早餐1家2食堂3饭店4注明午餐12 34晚餐1234加餐补充剂2.通常一天吃次正餐?3 .进餐时间固定吗？非常固定 大部分时候固定 基本固定 很少固定变化非常大4 .每餐的量固定吗？非常固定大部分时候固定基本固定很少固定变化非常大5 .吃早餐的情况是？每天吃 5-6次/周 3-4次/周 1-2次/周 从不吃6.您的早餐一般包括（可多选）：谷类蛋肉类奶类大豆类杂豆类蔬菜水果其他7 .早餐备餐方式：成品食物家里制作单位食堂 外卖饭店其他8 .午餐备餐方式：成品食物家里制作单位食堂 外卖饭店其他9 .晚餐备餐方式：成品食物家里制作单位食堂 外卖饭店其他10 .是否有加餐（正餐以外都属于加餐）

3、？（）从不偶尔（一次/月）经常（一次/周）每天加餐如有加餐，食物为：水果坚果馒头面包等主食含糖饮料咖啡油炸膨化食品包装食品其他11 .进餐速度很快有点快正常速度比较慢非常健12 .在外就餐情况：（）从不 偶尔（/月）经常（一/周）每天一次13 .主要在外就餐地点（）单位食堂（/月）中餐（/月） 西餐（一/月）西式快餐（_/月）小吃店（而/米/粉等）（/月） 火锅（/月） 其他（/月）14 .在外就餐的情况是：自己吃和家人一起吃和朋友一起吃 工作应酬 其他15 .全天用油情况非常清淡，看不到一点油比较清淡，略有油星儿一般有点油油很大16 .最常用的烹调方式是？炒煮蒸炖煎油炸烧凉拌其他17 .代餐

4、使用情况 从不用曾经用，名称:时间一天。正在用，名称;时间 天。18 .服用保健品情况:从不用曾经用，名称:时间一天。正在用，名称:时间一天。19 .饮水量：每日 ml20 .您最常选择的饮水方式是：白开水/纯净水/矿泉水茶水咖啡含糖饮料碳酸饮料奶茶其他一21 .吸烟：从不已戒烟 天 吸烟平均一支/天。22 .饮酒频率:从不已戒酒 天/月/年 饮酒 平均ml /天23 .睡眠时间 小时/日：距离晚餐时间 小时。24 .大便：一天一次：1规律成型2不规律便秘3不规律腹泻4不规律便秘腹泻交替5其他身体活动情况25 .活动方式家务散步（慢速）中等强度活动（快走、跑步、跳操、球类运动等）26 .活动频率从不不规律，每周

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