日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准

1、日人社办发2011 42 号关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的通知各区县、日照经济开发区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：为进一步发挥医疗保障对医疗服务的监控作用，建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制，根据省人力资源和社会保障厅关于转发人力资源和社会保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见的通知（鲁人社办发2010182 号）要求，结合我市实际，现就实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的有关事宜通知如下：一、实施围自 2011 年起，一级以上定点医疗机构全部实行分级管理，包括尚未定级的规模较大的社区卫生服务机构和其他基层医

2、疗服务机构。此前已实行定点医疗机构信用等级管理的医疗机构，其评定结果可以作为2010 年度分级管理考核的依据和参考，从2011 年起统一过渡到分级管理；未实行定点医疗机构信用等级评定的其他医疗机构，自2011 年起按本通知中的有关评价指标进行考核评定。二、评价的主要容和指标定点医疗机构评价的主要容是，落实医疗保险政策法规及医疗服务协议履行情况，包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等。根据日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准（附件 1 ） 、 日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务满意率调查表（附件 2） ，原则上经考

3、核达到90 分以上，每百人服务满意率达90% 以上的可评定为A 级。三、定点医疗机构分级与管理（一）定点医疗机构分级定点医疗机构分级管理是对定点医疗机构按不同类别和级别分别确定评价容和指标，并纳入履行医疗服务协议的考核，依据考核情况，将定点医疗机构分为四个等级（AAA 级、 AA 级、 A级、无级别），并实施相应的管理措施。定点医疗机构分级从A 级起步，A 级每年评价一次。连续两次评为 A 级的，可参加AA 级评定，连续两次评为AA 级的，可参加 AAA 级评定。 AAA 级、 AA 级、 A 级定点医疗机构的比例按国家、省有关规定确定（二）分级管理1 、 AAA 级、 AA 级定点医疗机构医

4、疗保险经办机构对评定为AAA 级、 AA 级的定点医疗机构可采取提高预付比例、适当提高总额预付分配标准、优先结算、简化费用审核与结算程序等相应的激励措施，促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束。鼓励参保人员优先选择就医，优先确定为医疗保险门诊特殊疾病（门诊大病）定点医疗机构，优先推荐国、省参保人员异地就医的定点医疗机构。联网结算时，预留5% 质量保证金。2 、 A 级定点医疗机构采取自我约束和监督检查相结合的管理办法。联网结算时，预留 10% 质量保证金。3 、无级别定点医疗机构各级医疗保险经办机构将其作为重点检查对象，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查。联网结算时，预留15%

5、质量保证金。社会医疗保险经办机构根据年终考核结果兑付定点医疗机构全年预留质量保证金，兑付标准如下：年终考核总分90 分以上的，质量保证金全额兑付；满80 分不满 90 分的， 扣减 15% ； 满 70 分不满 80 分的， 扣减 30% ， 满 60 分不满 70 分的，扣减45% ；不满 60 分的全部扣除，由人力资源社会保障部门取消其定点医疗资格。四、组织实施各区县医疗保险经办机构配合行政部门做好本行政区域定点医疗机构分级管理的初步考核工作，结合日常监督、年终考核、执行医疗服务协议和定点医疗机构目标规化管理等情况进行综合评价，初步审定定点医疗机构分级管理级别。市社会医疗保险事业处具体负责

6、全市定点医疗机构分级管理的实施工作，按本规定选定符合评定A 级定点医疗机构资格的数量，报市人力资源保障部门审核评定A 级定点医疗机构，同时组织AA 级、 AAA 级定点医疗机构的推荐工作，评价结果向社会公布。五、建立定点医疗机构退出机制对已评定级别的定点医疗机构，由评定机构进行跟踪监管，如有严重违规行为，或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，要降低评定级别或取消评定资格，情节特别严重的，可中止、取消医疗服务协议，直至取消定点资格。在年度评价分级中，一次达不到A 级的， 应取消 AA 级或 AAA 级定点资格。对未获得级别的定点医疗机构，要加大监督检查力度，不断完善各项管理措施。

7、定点医疗机构分级管理有关信息应定期向社会公布。定点医疗机构分级管理办法自2011 年起实施，请各区县于每年 2 月 15 日前向市里报送上年度定点医疗机构分级管理考核情况， 同时上报 A、 AA、 AAA 级定点医疗机构申请表（附件 3） 。对各区县推荐的AA、 AAA 级定点医疗机构，市人力资源保障部门组织检查确认后，报省厅审批。附件1 ：日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准附件2：日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务满意率调查表附件 3：区（县）A、 AA、 AAA 级定点医疗机构申请表二0一一年三月二H一日附件1:日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准类别项目

8、考核容分值考核标准制制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体 措施1缺一项扣0.5分度 建建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制 度0.5至少半年一次，缺一项扣0.25 分设违规部处理制度并有相应处理记录0.5无制度或记录各扣0.25分岗位设有健全的医保领导机构，有一名院级领导决责基本医疗保险工作0.5领导机构不健全不得分医 疗 保置及人 员配备设立医保管理科室，并配备专职医保管理 人员1未设立医保管理科室的，扣 0.5分；无医保管理人员的， 扣0.5分险显要位置悬挂定点医疗机构标牌0.5未悬挂显要位置不得分基 础 管政策宣制度政策规定上墙公布，明示医保就医流 程1制度政策未上墙扣0.5分；

9、 未明示就医流程扣0.5分1=1理传培训设置医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责0.5一项/、符合扣0.2分（10分）制定详细、具体的医保政策培训计划并实施0.5无培训计划扣0.3分；无培 训记录扣0.2分按要求报送各类报表及相关资料0.5未按要求报送的，一次扣0.2 分。积极配合经办机构的医疗监督，及时提供需要查1未及时提供医疗档案及有配合阅的医疗档案及有关资料关资料的，一次扣0.5分管理对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录1未提供书向整改情况说明处理结果，提供书面整改情况说明的，一次扣0.5分按规定参加劳动保障年检0.5劳动保障年检不合格不得 分按要求参加经办机构组织的会议1每缺席一

10、次扣0.25分信 息 系 统 管 理 （15 分）组织 健全配备专（兼）职（二级以上专职）管理责任人1未配备专兼职管理责任人 的扣1分配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗1未配备日常维护人员扣0.5 分，未培训上岗扣0.5分。系统 运行定期维护医保信息系统，完善应用程序，保证正 常运转4医保信息系统出现故障未 及时处理的，一次扣1分保证信息传输畅通、完整、准确，并实时上传3信息传输中断1天以上的， 一次扣1分;24小时未实时 上传的，一次扣1分；信息 不完整的，缺一项扣0.2分医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变 更1信息未及时变更的，一次扣0.5分按要求做好数据备份1数据未备份一次

11、扣0.5分数据采集信息数据和资料真实、完整、准确、及时2上传信息/、真实的，一次扣1分确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失2数据出现篡改的，一次扣1 分目 录 管 理 （15 分）药 品 管 理基本药物备药率90%以上。目录药品备药率:二 级医院的西约达到85%以上，中成药达到60% 以上；二级医院西约达到75%以上，中成药达 到50%以上；专科医疗机构专科药品达到85% 以上;一级医院目录药品占全部备药品种的90% 以上1.5每降低1个百分点扣0.5分目录药品使用率85%以上1.5每降低1个百分点扣0.5分自费药品费用占总药费的比例：三级医院不得高 于5%,二级医院/、得高于3%,其它医疗

12、机构 不得高于2%1.5每增加1个百分点扣0.5分乙类药品费用占总药费的比例：三级医院不得高 于80% ,二级医院/、得高于75% ,其它医疗机 构不得高于70%1.5每增加1个百分点扣0.5分药费占总住院费用的比例：三级医院不得高于 55%,二级医院不得高于60%,其它医疗机构 不得高于70%2每增加1个百分点扣0.5分自费药品费用占住院总费用比例/、高于3%1每增加1个百分点扣0.5分按照药品限定的规定使用目录限定药品1未按限定使用，一次扣0.5 分诊疗 服务 设施 项目 管理MRI、CT、ECT检查主要诊断阳性率分别不低于 80%、70%、60%1每增加1个百分点扣0.5分目录诊疗项目使

13、用率不低于85%1每降低1个百分点扣0.5分检查检验费用占总医疗费的比例：三级医院不得 高于40% ,二级医院/、得高于35% ,其它医疗 机构不得高于25%1.5每增加1个百分点扣0.5分严格执行医院制剂的管理规定0.5未按规定管理/、得分新开展的诊疗及服务设施项目及高值医用材料 使用，应持相关部门批文到医疗保险经办机构备 案审批1未及时到医保经办机构备案 审批的，发现一例扣0.5分医疗 费用 结算 管理（20 分）资料 提供按规定的时间、种类、数量报送结算报表1未按规定报送结算报表的， 一次扣0.5分参保人员住院结算信息资料与相关资料相符1结算信息资料与相关资料不 相符的，一次扣0.2分。

14、医疗 费用 结算住院即时结算100%2每降低1个百分点扣0.5分严格执行物价部门制定的收费标准，无自定收费 项目，超标收费、分解收费f口比照收费1发现1例违规收费，扣0.5 分；发现1例分解收费，扣 0.5分费用 控制 指标次均住院费用、人均住院费用控制在上年度的110% 以1每增加1个百分点扣0.5分次均、人均门（急）诊费用控制在上年度的110% 以1每增加1个百分点扣0.5分人年均特殊疾病门诊（门诊大病）费用控制在上 年度的110%以1每增加1个百分点扣0.5分特殊疾病门诊（门诊大病）费用中统筹基金支付 比例70%以上1每降低1个百分点扣0.5分平均住院日费用增长率控制在110%以1每增加

15、1个百分点扣0.5分住院费用中统筹基金支付比例70%以上1每降低1个百分点扣0.5分参保人员医疗费总量控制1超过限额结算的，每提高1 个百分点扣0.1分次均特殊疾病门诊费用控制在上年度110%以1每增加1个百分点扣0.5分政策自付比例（住院和特病门诊）/、高于15%1每增加1个百分点扣0.5分个人负 担率政策自费比例（住院和特病门诊）/、高于10%1每增加1个百分点扣0.5分总个人负担占总医疗费比例不超过30%5每增加1个百分点扣0.5分参保身 份核实认真审核参保患者随身携带的医疗保险证、卡， 核实住院病人的参保身份。入院48小时办理联 网确认2发现1例冒名的扣1分；1 例不按时联网上传信息扣

16、0.5分入出院 标准严格掌握出入院标准，按规定办理住院和出院手 续2发现1例轻病入院、挂床住 院、分解住院和不及时为参 保人员办理出院手续的各扣 0.5分不推诿、拒诊参保患者1每 实:妾到1例病人投诉，经查卜口 0.5分住 院转诊转 院情况严格转院标准，按规定办理转院审批手续11例违规转院扣0.5分；转 院/、告知病人或家属到医保 处备案的，1例扣0.5分管 理为参保人员提供超出基本医疗保险支付围的医 疗服务应事先征得病人或其家属的同意1每 实:妾到1次病人投诉，经查卜口 0.5分（15分）知 情保证为参保人员提供普通住院病房床位，住超标 准病房的，须经参保人员同意1每 实:妾到1次病人投诉，

17、经查卜口 0.5分权按规定为病人提供住院费用一日清单（纸质）, 建立自费项目和高值医用材料参保患者知情确 认制度2L日清单扣0.5分，无自 费项目和高值医用材料参保 患者知情确认扣0.5分异地就 医管理为市外异地就医参保人员和异地医疗保险经办 机构提供服务1每接到0.5分1次投诉，经查实扣对派出 社区卫 生服务 机构管 理数据信息采集完整、准确，资料提供完整，公章、 票据规管理1一项不符合扣0.5分出院出院带药，急性疾病3天量，慢性疾病7天量，2每查实1例未按规定带药，带药最长不超过1个月量的原则给药扣1分资料 提供票据打印完整、准确，主动及时为参保患者提供 标准格式的医疗费用清单（纸质）、住

18、院诊断证 明、住院费用结算单等1未按规定提供有关材料，接 到投诉一次，扣0.5分设立特殊疾病门诊管理科室，并配备专职 管理人员1未设立特殊疾病门诊管 理科室的，扣0.5分；无专职管理人员的，扣0.5分未设立特殊疾病门诊管理茸设立特殊疾病管理窗口，告知特殊疾病门诊就1窗口的，扣0.5分；未告知特ab础医流程特殊疾病门诊就医流程的，扣0.5分殊 疾官理按规定上报各类结算报表1未按规定上报结算报表的， 扣1分病 门即时结算医疗费用1未按医保规定即时结算的， 接到投诉一次扣0.5分诊未按规定建立健康档案的，管 理档安建立特殊疾病门诊病历档案，档案保存完整， 特病处方单独保存1一例扣0.5分；特病处方不

19、 单独保存扣0.5分，抽查缺(10少1扣0.1分分）管 理专用病历及时、真实的记录特殊疾病门诊患者1病历记录/、及时的，每发现 一例扣0.5分；病历记录不觇畛旧仇真实的，发现一例扣0.5分门诊慢保证特殊疾病门诊治疗目录合理用药、合理检2发现一例不相关用药和检查性病处查，不得开具不相关用药和检查的，扣0.5分方用药特殊疾病用药按最长30日剂量控制，无超剂量2发现一例超剂量大处方的，管理大处方或分解处方现象扣1分书写规、清晰、准确、完整0.5发现一处方书写/、规扣0.1 分处方 管理药品使用符合用约规则，并符合管理规定1不符合规定1扣0.1分执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方 要求1不执行

20、门诊处方外配制度 的，举才例扣0.5分医门诊处方合格单在95%以上0.5每降低1个百分点扣0.1分疗病历记录出现错误的，发现K病历记录规、清晰、完整，能够为参保人员提供1一例扣0.2分；未给参保人务病历复印件员提供病历复印件的，投诉质病一例扣0.2分量 管历 管检查治疗与病程记录不相符目理（15分）理检查治疗与疾病诊断及病程记录相符1的，每发现一例扣0.5分；伪造病历不得分按医嘱施治，按规定保管1医嘱与治疗情况不符的，每 发现一例扣0.5分合理检查，合理治疗，合理用约，防止过度医疗重复检查用药的，每发现一或服务不足、无分解处方、分解住院等违规行为1例扣0.5分；分解处方或住 院的，一例扣0.5分控制平均住院日增长率在110%以1每增加1个百分点扣0.2分质量 控制 指标出入院诊断符合率95%以1每增加1个百分点扣0.2分每白门诊住院率8%1每增加1个百分点扣0.2分重复住院率15%1每增加1个百分点扣0.2分转诊率5%1每增加1个百分点扣0.2分建立定岗医师编码，纳入医保管理系统定岗医师编码未纳入医保管1理系统扣1分医岗医师管理及时办理新增、注销等定岗医师变更情况1不及时变更1例扣0.5分实现定岗医师处方检查等医疗费用信息上传1/、及时