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放射检查申请单用心整理的精品 word文档，下载即可编辑！ ！XXXXXXXXX 医院放射检查申请单ID号：姓名：性别：男女 年龄：岁科别：床号：门诊/住院号：联系地址：电话：病历摘要（病史、体征、治疗经过）：临床诊断：相关 检查 结果检查部位：检查方式： 透视 口 DR CT 造影检查目的与要求：申请医师：中请日期：年 月 日医疗照射事先告知书尊敬的患者/监护人/代理人：放射线诊断是一把双刃剑，在诊治疾病的同时，对身 体健康也有一定的不利影响，在进行放射线诊治前，认真 阅读并严格执行以下注意事项，将会避免或减少诊疗过程 中的不利影响：1. 不应将核素显像检查和 X射线胸部检查作为对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目，如因病情需要进行 检查的，需征得你们的同意。2. 育龄妇女在进行放射检查前，育龄妇女应主动告知医师是否受孕；非特殊需要，受孕 815周的妇女，不 得进行下腹部放射影像检查；3. 应当尽量以胸部摄片代替胸部透视检查；4. 进行放射检查和治疗时，非患者禁止进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，陪检者应在工作人 员的指导下自行选取防护用具。医生已经向我告知上述内容，我理解放射检查的利与 弊，我决定（匚同意 口巨绝）进行放射检查。

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