一站式多模式CT指导脑出血超急性期危险分层及治疗(1)

1、脑出血超急性期危险分层及脑出血超急性期危险分层及治疗治疗安徽省广德县人民医院神经内科朱宗亚多模式CT的应用12不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别多模式CT1头部CT平扫CTACT灌注CTP多模式CT1多模CT一是可以预测血肿扩大，表现为CTA点样征，而早期血肿扩大是ICH病人致死致残重要和独立的危险因素；二是通过NCCT增容比，预测脑疝风险，指导急性期最佳手术选择时机；三是通过CTP毛细血管通透性，预测血脑屏障完整性。 多模式多模式CT的应用的应用急性卒中脑出血原发性脑出血多模式多模式CT的应用的应用CT 平扫（平扫（NCCT）多模式CTCTA出血部位出血体积是否破入

2、脑室及蛛网膜下腔评估超早期血肿超早期血肿扩大速度扩大速度继发性ICH的识别：血管畸形、动脉瘤、肿瘤 etc识别造影剂外渗识别造影剂外渗 (点样征点样征) 超急性期1.5mm位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且与外部血管无沟通数量：单个或多个密度：至少为血肿密度2倍（窗宽177 窗位77）多模式多模式CT的应用的应用Thompson et al. PREDICT Study group, Canada. Can.J.Neurol.Sci.2009 形状形状数量数量密度密度位置位置大小大小数量：单个或多个密度120 HU（窗宽200 窗位110）位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且与正常或异常的血管无

3、沟通大小：任何大小形状：任何形状Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 多模式多模式CT的应用的应用造影剂造影剂外渗外渗Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 多模式多模式CT的应用的应用点样征评分点样征评分 Spot Sign Score(0-4分分)病例病例1:Spot sign score=1点样征点样征实际值实际值得分得分数量11最大直径2mm0最大密度值157HU0总分1 分Delgado Almandoz et al. Massac

4、husetts Boston. Stroke.2009 病例病例2:Spot sign score=2点样征点样征实际值实际值得分得分数量11最大直径8mm1最大密度值130HU0总分2 分Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 病例病例3:Spot sign score=3点样征点样征实际值实际值得分得分数量82最大直径2mm0最大密度值184HU1总分3 分Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 病例病例4:Spot sign score=

5、4点样征点样征实际值实际值得分得分数量42最大直径10mm1最大密度值225HU1总分4 分Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009 多模式多模式CT的应用的应用脉络丛钙化肿瘤钙化异常血管(动脉瘤微AVMMoyamoya)假性造影剂外渗假性造影剂外渗NCCT相同位置上也有高密度相同位置上也有高密度钙化钙化CTA上见与外部血管相通上见与外部血管相通或位于血肿外或位于血肿外异常血管异常血管必要时必要时DSA证实证实Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008

6、病例病例1-肿瘤钙化肿瘤钙化Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008病例病例2-微动静脉畸形微动静脉畸形Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008病例病例3-后交通动脉瘤后交通动脉瘤Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 20082多模式CT的应用1不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别v 年龄v 血肿体积v 出血破入脑室v 幕下出血v 意识障碍（低GCS评分）传统的不

7、良结局预测因子不良结局不良结局血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别超急性期血肿扩大超急性期血肿扩大（hematoma expansion/growth, HE/HG） ：复查血肿体积（发病24h或48h）较基线时的血肿体积增加达定义标准血肿扩大血肿扩大血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别Goldstein et al. Massachusetts Boston. Neurology.2007 血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别尚无统一的血肿扩大标准尚无统一的血肿扩大标准何为临床获益的血肿扩大阈值何为临床获益的血肿扩大阈值如何早期识别血肿扩大风险如何早期识别血肿扩大风险血肿扩大的早期识别血肿扩

8、大的早期识别酗酒史、酗酒史、卒中史、卒中史、抗血小板药物抗血小板药物及抗凝药物应及抗凝药物应用史、用史、意识障碍意识障碍肝功损害、肝功损害、血小板减少、血小板减少、纤维蛋白原纤维蛋白原水平降低、水平降低、白细胞增高、白细胞增高、血糖增高、血糖增高、初始血肿体积初始血肿体积出血部位、出血部位、血肿形态、血肿形态、是否破入脑室、是否破入脑室、评估超早期血评估超早期血肿扩大速度肿扩大速度造影剂外渗造影剂外渗 ( (点样征点样征) )临床资料临床资料实验室检查实验室检查首诊首诊NCCT无创血管影像无创血管影像学检查学检查CTA血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别D.

9、 Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011uHG =(ml/h) 基线血肿体积发病至CT扫描时间44.6ml3h=14.87ml超早期血肿扩大速度超早期血肿扩大速度出现造影剂外渗的患者uHG速度显著增加 (P10.2ml/h 是血肿扩大的独立预测因子 (OR 3.55, 95CI 1.4-9.1, P=0.008)血肿扩大标准血肿扩大标准血肿扩大的独立预测因子血肿扩大的独立预测因子Goldstein et al.Neurology 200733%回顾性104例造影剂外渗Kim et al.ANJR 2008血肿体积绝对值增加造影

10、剂外渗Delagado et al.Stroke 20096ml or 30%回顾性367例造影剂外渗，发病至CTA时间，基线血糖水平Wada et al.Stroke 20076ml or 30%前瞻性39例造影剂外渗，迟发性造影剂外渗，抗凝治疗史Na Li et al.Stroke 201112.5ml or 33%前瞻性139例造影剂外渗，发病至CTA时间，基线血肿体积CTA造影剂外渗造影剂外渗为血肿扩大强有力的独立预测因子血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别造影剂外渗预测造影剂外渗预测血肿扩大血肿扩大血肿扩大标准血肿扩大标准敏感度敏感度特异度特异度阳性预阳性预测值测值阴性预阴性预测值测

11、值精确度精确度Goldstein et al.Neurology 200733%回顾性104例93%50%24%98%55.8%Kim et al.ANJR 2008血肿体积绝对值增加-Delagado et al.Stroke 20096ml or 30%回顾性367例88%93%69%98%92%Wada et al.Stroke 20076ml or 30%前瞻性39例91%89%77%96%90%Na Li et al.Stroke 201112.5ml or 33%前瞻性139例72%94%79%92%89%血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别CTA造影剂外渗造影剂外渗对血肿扩大有较

12、强的预测能力发病时间越短，发病时间越短，血肿扩大风险血肿扩大风险越大。越大。 24h, 尤其是尤其是6h内风险高。内风险高。发病发病时间时间 血肿血肿体积体积 造影剂造影剂外渗外渗 血肿扩血肿扩大速度大速度血肿扩大高危人群血肿扩大高危人群血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别基线血肿体积基线血肿体积大，血肿扩大大，血肿扩大风险增加。风险增加。CTA上出现造上出现造影剂外渗，血影剂外渗，血肿扩大风险明肿扩大风险明显增加。显增加。超早期血肿扩大速超早期血肿扩大速度度uHG 10.2ml/h，血肿扩大风险明显血肿扩大风险明显增加。增加。不良临床预后的早期识别32多模式CT的应用1超急性期干预治疗4血肿

13、扩大的早期识别不良临床结局不良临床结局GCS评分评分幕下出血幕下出血传统预测因子传统预测因子年龄年龄基线血肿体积基线血肿体积出血破入脑室出血破入脑室超早期超早期血肿扩大速度血肿扩大速度造影剂外渗造影剂外渗新兴预测因子新兴预测因子不良临床预后的早期识别不良临床预后的早期识别超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血肿扩大速度预警不良临床预后D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011 超早期血肿扩大速度超早期血肿扩大速度快的患者更易出现早期神经功能恶化和早期神经功能恶化和90天死亡天死亡超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血

14、肿扩大速度预警不良临床预后90天功能结局(mRS) 0-23-625201510501年功能结局(mRS) 0-23-6 超早期血肿扩大速度超早期血肿扩大速度快的患者更易出现90天及天及1年不良功能结局年不良功能结局Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血肿扩大速度预警不良临床预后D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011 uHG10.2ml/h 对早期神经功能恶化和早期神经功能恶化和90天死亡天死亡的预测，

15、较以25ml为界值的 基线血肿体积具有更高的特异度及敏感度D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血肿扩大速度超早期血肿扩大速度uHG独立预警长短期不良临床结局 造影剂外渗造影剂外渗与90天内各种短期不良临床结局天内各种短期不良临床结局显著相关Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao

16、 et al. HELP study group .China. Stroke 2011造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗造影剂外渗为院内死亡院内死亡的强有力独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010 Becker. et al. Stroke.1999 院内死亡的独立预测因子院内死亡的独立预测因子OR (95% CI)P value年龄未提供未提供到院GCS评分未提供未提供基线血肿及出血破入脑室体积未提供未提供CTA造影剂外渗2.

17、5 (1.3-4.7)0.0052造影剂外渗造影剂外渗为90天不良临床结局天不良临床结局的最强独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011造影剂外渗造影剂外渗为1年不良临床结局年不良临床结局的最强独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data 造影剂外渗造影剂外渗

18、对90天内各种短期不良临床结局天内各种短期不良临床结局的预测具有高特异度Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后 造影剂外渗造影剂外渗对院内死亡及院内死亡及90天不良结局天不良结局的预测具有高特异度Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010 造影剂外渗造影剂外渗对1年长期不良临床结局年长期不良临床结局的预测具有高特异度造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data造影剂造影剂外渗外渗30天死亡院内死亡造影剂外渗造影剂外渗独立预警长短期不良临床