高血压和糖尿病患者早期肾损害筛查

1、高血压和糖尿病患者早期肾损害筛查心心-肾间病理生理联系肾间病理生理联系对损伤的敏感性对损伤的敏感性增加增加贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病慢性心脏病CKD进展进展损伤并始动肾损伤并始动肾损害损害遗传危险因素获得性危险因素心排血量低心排血量低亚临床炎症内皮细胞功能障碍加速型动脉粥样硬化慢性低灌注肾血管阻力增加静脉压增高栓塞贫血、低氧血症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚高血压、左心室肥厚贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527CK

2、D是是CVD的一个风险因素的一个风险因素CVD也可能是也可能是CKD进展的一个风险因素进展的一个风险因素Menon V et al. Am J Kidney Dis. 2005;45(1):223232. CVDCKD传统的心血管风险因素非传统的心血管风险因素心心(肾肾)血管疾病事件链血管疾病事件链n年龄n早发心血管家族史n高血压高血压n高血糖高血糖n血脂异常n肥胖n吸烟n高同型半胱氨酸血症左心室肥厚动脉壁增厚大动脉僵硬eGFR降低微量白蛋白尿心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病外周血管疾病 视网膜病变n心力衰竭n肾功能衰竭n卒中后的完全性功能障碍因此选用敏感的指标早期发现因此选用敏感的指标早期发现CV

3、D伴肾损害的病人进伴肾损害的病人进行早期干预才能使患者早期获益行早期干预才能使患者早期获益单纯使用血肌酐等传统指标评价肾损害已不和时宜单纯使用血肌酐等传统指标评价肾损害已不和时宜 Current Vascular Pharmacology, 2010, 8, 604-611u肾脏代偿能力很大，虽已有损害，但血肌酐浓度可能正常；u单纯的血肌酐浓度的检测不能发现早期CKD患者；u影响因素众多：肌肉含量/年龄等等u因此单纯的血肌酐浓度检测已不能满足评价早期肾损害的要求微量白蛋白尿( microalbuminuria，MAU) 诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标。监测MAU不仅有助于发现早期肾脏损害，还

4、可为心血管高危患者的危险分层与制定个体化干预策略提供依据。微量白蛋白尿微量白蛋白尿(microalbuminuria，MAU) 孙宁玲孙宁玲 ，中华高血压杂志，中华高血压杂志，2012，20（5）类别类别点收集点收集尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值 (mg/g)24小时收集小时收集24h尿液中白蛋白排泄量尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集定时收集8小时尿白蛋白定量小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S1

5、3-S154MAU是全身血管内皮细胞受损的标志是全身血管内皮细胞受损的标志高血压糖尿病高血压糖尿病血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损冠心病、卒中、冠心病、卒中、PAD终末期肾病终末期肾病脂质渗漏至受损血管壁脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应激发炎症反应启动动脉粥样硬化启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿形成蛋白尿肾小球硬化肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885RAS过度激活MAU高血压伴糖尿病诊治中的再认识高血压伴糖尿病诊治中的再认识 MAU不仅仅是肾脏受损的标志不仅仅是

6、肾脏受损的标志 MAU全身血管内皮细胞受损的标志全身血管内皮细胞受损的标志 筛查筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变不仅仅是评估肾脏病变 筛查筛查MAU 诊断全身血管病变诊断全身血管病变 MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心是标志，血管内皮功能障碍是核心 降低降低MAU的同时应关注改善内皮功能的同时应关注改善内皮功能 降低降低MAU 改善血管内皮功能改善血管内皮功能 降低心肾终点事件降低心肾终点事件 随访随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 随访随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用评估干预措施的心肾保护作用利于早期发现早期干预利于早期发现早期干预Zeeuw

7、 DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究：检出分析研究：血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为28.8% 其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为42.3% 中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率白蛋白尿检出率（% ）中国高血压患者中国高血压患者MAU检出分析研究检出分析研究随着糖代谢异常的加重，合

8、并蛋白尿比例明显上升随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升中华高血压杂志中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率白蛋白尿检出率（% ）MAU作为诊断工具的价值被低估作为诊断工具的价值被低估欧洲欧洲5国国1700名医生名医生对于高血压患者对于高血压患者MAU测定比例测定比例全科全科心内科心内科 内分泌科内分泌科ESH PresentationWu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981新加坡新加坡735名全科医生名全科医生医生对于高血压患者医生对于高血压患者几乎不测定几乎不测定MAU大血管事件

9、大血管事件心血管死亡心血管死亡MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 5年年的的1型糖尿病型糖尿病及所有及所有2型糖尿病型糖尿病患者，应该患者，应该每年检查尿白蛋白排泄每年检查尿白蛋白排泄率率 建议使用建议使用随机尿的白蛋白随机尿的白蛋白/肌酐比值肌酐比值的方法来筛查的方法来筛查MAU 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性准确性 仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果 3-6个

10、月内进行个月内进行3次尿白蛋白测定，至少次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿升高，才能诊断微量白蛋白尿2011年美国高血压协会年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南糖尿病伴高血压和肾病诊治指南 积极有效的控制血压与血糖水平是治疗积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、 改善患者心血管预后的根本保障。改善患者心血管预后的根本保障。对于伴对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，的高血压和（或）糖尿病患者， 既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调 尿蛋白排泄量的达标。尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖、血压、血糖、MAU都达

11、标都达标MAU的控制原则的控制原则高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年 5-10年高灌注、高滤过期 DM25年50%5-10年MAU是糖尿病肾病最早且可逆性标志是糖尿病肾病最早且可逆性标志早期早期 中期中期 终末期终末期降低糖尿病患者心肾终点事件的关键降低糖尿病患者心肾终点事件的关键最终目标治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件血压达标是基础血压达标是基础血压和血压和MAU 双达标是关键双达标是关键高血压高血压微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿心肾

12、终点事件心肾终点事件 1. 尿蛋白排泄量减少至正常水平尿蛋白排泄量减少至正常水平 (UACR30mg/g或或24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量30 mg)2. 在患者耐受的情况下，努力使在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到降低至可能达到的最低水平的最低水平 经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。 即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能

13、过高。正常值可能过高。 在控制在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。时应努力达到可能达到的最低水平。高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗目标的治疗目标孙宁玲孙宁玲 ，中华高血压杂志，中华高血压杂志，2012，20（5）MAU强化达标：强化达标：The Lower The Better无论是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，无论是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢降低越慢Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193151050-5-100 -50

14、050100151050-5-100 -50050100蛋白尿与治疗前变化蛋白尿与治疗前变化 %糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病GFR下降比例下降比例(ml/min/year)Rachmani. Diab Res (2000) 49:187蛋白尿蛋白尿(mg/24h)相关风险相关风险MAU强化达标：强化达标：The Lower The Better2型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内，尿蛋白越高，心血管风险越高0-10 1 1进展为进展为大量蛋白尿大量蛋白尿心血管终点心血管终点荟萃分析结果显示：普通人群中，荟萃分析结果显示：普通人群中，ACR10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子是全因死亡

15、和心血管死亡的预测因子Lancet 2010;375:2073-81MAU强化达标：强化达标：The Lower The Better全因死亡心血管死亡HR(95%CI)1248HR(95%CI)1248正常蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿高血压糖尿病患者伴高血压糖尿病患者伴MAU的药物治疗的药物治疗控制控制MAU：首选：首选ARB或或ACEI孙宁玲孙宁玲 ，中华高血压杂志，中华高血压杂志，2012，20（5）BENEDICT研究设计l多中心、双盲、随机对照研究l研究目的：研究ACEI和非二氢吡啶类CC

16、B单用或合并用药对尿白蛋白排泄正常、合并高血压的2型糖尿病患者进展为微量白蛋白尿的预防作用l研究对象：1204例40岁以上、UAE20g/min、合并高血压的2型糖尿病患者，随机分配到群多普利、维拉帕米、二药联用和安慰剂组l主要终点：发展为持续性微量白蛋白尿N Engl J Med 2004;351:1941ACEIACEI单药组：显著减少新发白蛋白尿单药组：显著减少新发白蛋白尿N Engl J Med 2004;351:1941ACEIACEINONDHP-CCBNONDHP-CCB：显著降低新发白蛋白尿显著降低新发白蛋白尿N Engl J Med 2004;351:1941NONDHP-C

17、CB单药组: 不能减少新发白蛋白尿N Engl J Med 2004;351:1941BENEDICTBENEDICT结论结论l群多普利维那帕米有效预防2型糖尿病白蛋白尿的发生lACEI单独用药也能减少2型糖尿病白蛋白尿的发生率，但NONDHP-CCB单独用药无效N Engl J Med 2004;351:1941Schiller et al, 1999dePablos Velasco et al, 1998Buter et al, 2000Esmatjes et al, 2001Lozano et al, 2001Ersoy et al, 1999Kosicka et al,1999LaCo

18、uciere et al, 2000Grinstein et al, 1999Hortal et al, 1998Fauvel et al, 1996Erley et al, 1995Bauer et al, 1995Chan et al, 1995尿白蛋白 (mg/天）2型糖尿病1型糖尿病肾移植高血压N=29N=12N=9N=10N=40N=194N=103N=15N=18N=422N=14N=8N=40N=1421303757838992100101115153188212154039456050696655941741013482215050100150200250300氯沙坦有效降低各

19、种肾脏疾病微量白蛋白尿氯沙坦有效降低各种肾脏疾病微量白蛋白尿Chan JC et al Am J Nephrol 1997;17(1):72-80.Bauer JH et al J Hum Hypertens 1995;9:237-243.Erley CM et al Clin Nephrol 1995;43(Suppl 1):S8-S11.Schiller A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A63.Grinstein et al Am J Kidney Dis 1999;33(4):A28.Lacourcire Y et al Kidney

20、 Int 2000;58(2):762-769.Kosicka T et al J Hum Hypertens 1999;13(Suppl 3):S24.Esmatjes E et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-4.Buter H et al Diabetic Med 2000; 17:550-552. (Letters).de Pablos Velasco PL et al Clin Drug Investi 1998;16(5): 361-370.Fauvel JP et al J Cardiovasc Pharmacol 19

21、96;28:259-263. Hortal L et al Transplant Proc 1998;30(5):2127-2128Ersoy A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A283.Lozano et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-5. 对于血压正常的糖尿病伴对于血压正常的糖尿病伴MAU患者，蛋白尿的减少是治患者，蛋白尿的减少是治疗靶目标之一，也应考虑给予疗靶目标之一，也应考虑给予ACEI/ARB治疗。治疗。 自肾脏病早期阶段（自肾脏病早期阶段（MAU阶段），不论有无高血压，

22、阶段），不论有无高血压， 均应首选均应首选RAS抑制剂治疗。抑制剂治疗。 控制控制MAU：血压正常患者首选：血压正常患者首选RASI 孙宁玲孙宁玲 ，中华高血压杂志，中华高血压杂志，2012，20（5）血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应使用应使用ARB或或ACEI治疗治疗血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可使用可使用ARB或或ACEI治疗治疗降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一 血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗(2007年年NKF

23、-KDOQI)氯沙坦独立于降压以外的降低中国人白蛋白尿氯沙坦独立于降压以外的降低中国人白蛋白尿J Investig Med 2012;60: 1041-1047J Investig Med 2012;60: 1041-1047氯沙坦独立于降压以外的降低中国人白蛋白尿氯沙坦独立于降压以外的降低中国人白蛋白尿 氯沙坦降低血压正常的氯沙坦降低血压正常的2 2型糖尿病的白蛋白尿型糖尿病的白蛋白尿Agha A，Saudi J Kidney Dis Transpl 2009; 20: 429l单中心、双盲、随机对照研究l383例血压正常的2型糖尿病患者伴有白蛋白尿l随机接受氯沙坦（50mg/d）或维生素B

24、12，平均随访6月l观察指标：白蛋白尿的变化氯沙坦降低氯沙坦降低2 2型糖尿病的白蛋白尿型糖尿病的白蛋白尿Agha A，Saudi J Kidney Dis Transpl 2009; 20: 429氯沙坦组（氯沙坦组（n=171）对照组（对照组（n=190）基线白蛋白尿基线白蛋白尿（mg/dl）101.921.7104.726.3治疗后白蛋白尿治疗后白蛋白尿（mg/dl）47.512.9103.922.9治疗后总下降水平治疗后总下降水平（mg/dl）52.711.91.40.6临床建议临床建议1、MAU常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规 检测检测

25、MAU，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他 原因所致的尿蛋白排泄量异常。原因所致的尿蛋白排泄量异常。2、MAU阴性患者：常规筛查下若阴性患者：常规筛查下若MAU阴性，根据现行阴性，根据现行 指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗 方案，使血压与血糖达标，并于方案，使血压与血糖达标，并于6个月后复查个月后复查MAU。 若仍阴性，此后可每年复查若仍阴性，此后可每年复查1次。次。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床

26、建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU阳性患者：常规筛查下若阳性患者：常规筛查下若MAU阳性，则在阳性，则在3月内重月内重复检测。若仍阳性且血肌酐复检测。若仍阳性且血肌酐 265mmol/L（3.0 mg/dl），），需启动需启动ARB或或ACEI治疗。治疗。 MAU的治疗目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平的治疗目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR30mg/g，或，或24小时尿蛋白定排泄量小时尿蛋白定排泄量30 mg），），并在患者耐受的情况下，努力使并在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的降低至

27、可能达到的最低水平。最低水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 高血压伴糖尿病患者伴高血压伴糖尿病患者伴MAU：首选：首选ARB或或ACEI治疗。其降压治疗。其降压治疗目标值为治疗目标值为130/80 mmHg。当收缩压高于目标血压。当收缩压高于目标血压20 mmHg时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以ARB或或ACEI为基础。为基础。 在确保

28、血压和血糖达标的同时，需强调在确保血压和血糖达标的同时，需强调MAU达标。为最大达标。为最大程度降低程度降低MAU， 患者需使用较大剂量的患者需使用较大剂量的ARB或或ACEI。MAU消失或减轻后，可继续原治疗方案，并于消失或减轻后，可继续原治疗方案，并于6个月后复查个月后复查MAU。 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 血压正常的糖尿病患者伴血压正常的糖尿病患者伴MAU：只要患者能够耐受，：只要患者能够耐受， 血压正常的糖尿病伴血压正常的糖尿病伴MAU患者也应接受患者也应接受ARB或或ACEI治疗。在患者可耐受的情况下，可逐渐增加治疗。