重庆医科大学临床学院病历与诊断

1、 重庆医科大学临床学院教案及讲稿课程名称年级授课专业消化内科教 师职称授课方式大课 示教学时2学时题目章节第六篇，第一六章，病历与诊断方法教材名称诊断学作者陈文彬、潘祥林出 版 社人民卫生出版社版次第7版教学目的要求1了解病历具有临床诊治疾病、教学科研、法律依据等方面的重要意义2掌握住院病历的书写3熟悉诊断步骤及诊断过程的思维方法教学难点诊断步骤及诊断过程的思维方法教学重点1掌握住院病历的书写2.全面诊断的内容外语要求否教学方法手段多媒体课件参考资料中华内科学实用内科学教研室意见同意 教学组长： 教研室主任：陈建斌 2009年 7月 26 日 教学内容辅助手段时间分配病历是医务工作人员在诊疗工

2、作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室检查及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。病历编写编写病历的基本要求1. 内容真实，不能臆想和虚构2. 格式规范3. 描述精练, 用词恰当4. 填写全面, 字迹清晰二、病历的种类、格式与内容 1住院病历 完整正规的病历, 要求在病人入院后24小时内完成，由实习医师、低年资住院医师书写。格式与内容 姓名： 职业： 年龄： 婚姻： 性别： 入院日期：民族： 采史日期：籍贯： 供史者：住址：主诉现病史即往史一般情况

3、，传染病、寄生虫、预防接种史、过敏史、外伤手术史个人史家族史主 诉：病人就医的主要症状、体征及持续时间要求简明精练，一般不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是进行某项特殊治疗者，可用病名。现病史是病史中的主体，包括从发病至本次就诊时疾病的发生、发展、及其变化的全过程，其内容包括：1.起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因2.主要症状的特点：主要症状的部位、性质、 持续时间及程度3病情的发展与演变：病情是持续性还是间隙性发作，是进行加重还是逐步好转，缓解或加重的因素等4.伴随症状5.鉴别诊断有关的阴性症状、体征6.诊疗经过：何时、何处就诊，作

4、过何种检查，诊断为何病，治疗药物的剂量与效果7.一般情况：食欲、大小便、精神、体力、睡眠等8目前未愈的其它疾病：可分段叙述或综合记录既往史1.过去的一般健康情况：是否体弱多病，劳动力如何2.传染病及寄生虫感染史3.预防接种史及传染病接触史：接种的时间及反应4.过敏史：寻麻疹、哮喘及药物过敏史5.外伤手术史6.系统回顾：呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 肌肉骨骼系统 神经系统个人史1.出身居住史：在各地居住的时间，在疫区生活的情况2.生活习惯史：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限3.职业和工作条件：参加工作的时间、年限，职业，有无工业毒物、放射

5、物质接触史4.冶游史：有否不洁性交5.婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况6.月经及生育史：记录方式，妊娠及生育次数和年龄，分娩情况，有无流产、早产等 体格检查T: P: R: BP:一般情况发育、面容、表情、体位、神志皮肤粘膜淋巴结头部及器官头颅：眼：耳：鼻：口：颈部 胸部胸廓肺部：视、触、叩、听心脏：视、触、叩、听腹部视、触、叩、听生殖器肛门及直肠脊柱四肢及血管神经反射外科或专科检查发现5分钟10分钟10分钟教学内容辅助手段时间分配 辅助检查 病历摘要以短文的形式写主、客观的表现，扼要总结字数以不超过300字为宜。包括：病人姓名、性别、年龄、婚姻、入院日期；主诉，现病史，与

6、现病史有关的过去史、个人史和家族史；体检、实验室及器械检查的重要阳性和有鉴别诊断意义的阴性结果诊疗计划： 入院诊断： 医师签名 xxx /xx 门诊病历1.病历封面护士在分诊逐填写姓名、性别、年龄、工作单位、住址、过敏史2.就诊年、月、曰3.就诊主诉、现病史、既往史4.与诊断本病有关的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征5.记录检查项目及结果、用药剂量、复诊要求等6.门诊初步诊断7.急诊病人就诊时, 应记录就诊的时刻, 还必须记录BP、P、R、T、意识状态, 抢救经过. 如抢救无效死亡者记录死亡时间、死亡诊断、死亡原因入院录 住院病历的简要形式. 要求在24小时内完成. 由高年资住院医师书写 疾

7、病诊断步骤和临床思维方法实践认识再实践再认识一、诊断步骤 （一）调查了解搜集资料（第一实践过程） 病史 体格检查 实验室及其它辅助检查 要求：真实性、系统性、完整性（二）分析综合、推理、提出初步诊断疾病的表现复杂多样病人主、客观表现会受到许多因素的影响假阴性和假阳性问题误差大小有无影响检查结果的因素结果与其它临床资料是否相符（三）反复实践验证诊断由于受疾病发生、发展过程和表现程度的限制，受科学技术条件和人们认识水平的限制，对疾病的认识也必须在动态中不断深化。因此初步诊断提出以后，还需要在临床实践中反复验证是否正确，只有经过不断的验证和修正，才能得到正确而完整的诊断。病例举例患者文凤英，女，34

8、岁。因心累、气促2+月，腹泻1月，加重伴发热7天于1997年7月16日入院。 2月前受凉后咳嗽、咳痰、胸痛，诊断为“上感”，治疗后仍觉心累、气促，并于卧位直立后出现头晕、黑蒙。1月前不明原因出现腹泻，为黄色水样便，每日6-8次，量多，无粘液脓血。7天前，无诱因出现发热，体温波动于38-39，经青霉素治疗3天后，降为正常。1天前再度复发，摄片时晕倒在地，而急诊入院。患病来，精神及食欲差，体重下降10kg 查体：T 37.3，P 84次/分，R 20次/分，BP 14/10Kpa，消瘦，急性病容，痛苦表情，自动体位。胸廓对称，吸气时见“三凹征”；叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂

9、音。 97年7月17日，血常规：WBC 8.0×109/L，N 0.73，L 0.25，RBC 3.68 ×1012/L，Hb117g/L，PLT 237×1012/L。 97年7月23日 SR 76mm/h 三次胸片均无异常，入院后3天肺上份淡薄状阴影约2cm随着病情的发展，在以后的大查房中发现双上肢肱二头肌反射亢进，双侧霍夫曼征（+），双侧巴彬斯基征（+）。注意到神经系统病变，考虑颈部脊髓占位病变。 MRI：颈1-2平面椎管内有一团块,大小约3×2×1.3cm3，将脊髓推向前壁压偏，呈与脂肪相似的信号，疑为髓外脂肪瘤？或含脂肪成分的其他肿瘤

10、。 转入外科于1997年8月11日手术：硬脊髓后见C1-2脊髓背侧髓外占位病变，大小约4×2×2cm3，淡黄色，质软，与脊髓背侧及相邻神经根紧密粘连，界线不清，仅行肿瘤大部切除术。术后病检：C1-2髓外硬膜下脂肪瘤。二、临床思维方法1临床思维方法的概念 对疾病现象进行调查研究,分析综合,判断推理等过程中的一系列思维活动。 由此认识疾病,作出决策的一种工作方法和思想方法。不仅是一种诊断过程中的基本方法,也是随访观察,治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少 的逻辑思维方法2临床思维的两大要素（一） 临床实践：bedside。 问诊、查体，细致周密地发现问题，解决问题，并不断提出

11、问题，解决问题。“实践出真知”,充分占有第一手资料。只有勤于实践，不断实践，充分占有第一手资料，才能进行恰当的临床思维。实践不足，该问的未问到，该查的未查到有时甚至到了“变味”的程度，记帐式的记录，未能深入症状的各种特征，大而化之的查体，未能发现阳性的体征及体征变化，有的甚至凭印象，想当然的填写病历表格，分析就成了无源之水，无本之木。5分钟4分钟6分钟8分钟5分钟教学内容辅助手段时间分配（二）科学思维 对具体的临床现象或临床问题的分析综合和判断、推理疾病的诊断。临床思维活动是高级的电脑和先进的设备所不能取代的联系整合过程。 高明的医师在收集资料时已开始了积极的思维活动，在察言观色中补充问诊 ，

12、对疾病的本质有了初步的印象，但是，忌讳主观主义的判断，注意揭示疾病本质。 临床上，借助于简捷的诊断树（diagnostic tree），作出正确的诊断或临床决策。 与临床实践活动密切结合的思维，勤于用脑，善于用脑，还永不满足地、深入地积累各种有关的知识，才能训练良好的临床思维方法。3、临床诊断的几种思维方法（）.推理：是医师获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程（a）演绎推理 是从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论。（b）归纳推理 从个别特殊的临床表现导出一般性或普遍性结论的推理方法。（c）类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似

13、，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的推理方法。().根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。().根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。().经验再现4.诊断思维中应注意的问题(1).临床表现和疾病本质的关系(现象与本质) 必须从临床症状、体征和各项检查去认识疾病的本质。如心尖区听到雷鸣样舒张期杂音，其本质是二尖瓣狭窄，年青人多风湿病所致，老年人要考虑老瓣病。又如患者突发寒战、高热，咳嗽，咳铁锈色痰，伴胸痛。查体发现胸痛侧语音增强，有支气管呼吸音和湿罗音，即可得出疾病的本质是大叶性肺炎的结论。(2).局部与整体的关系局部的病变可影响整体，全身的疾病可突

14、出表现于某一局部。 如一寒战、高热、昏迷，背部有一脓肿的患者考虑为脓毒血症，被急诊收入外科。因昏迷请内科会诊，急查尿糖+，尿酮+，血糖30mol/l，内科确诊为糖尿病，酮症酸中毒昏迷，局部的感染为酮症酸中毒的诱因。(3).主要表现和次要表现的关系疾病的表现常常比较复杂，要在这些复杂的表现中分清主次，找出主要表现，抓住本质。如一腹胀、恶心、食欲减退伴双下肢浮肿的病人，有的医生仅作腹部检查发现肝大，误诊为肝脏病；而另一医生系统体检发现颈静脉怒张，肝颈逆流征阳性，心尖区闻及雷鸣样舒张期杂音最后诊断为循环系统的疾病，心脏的表现才是主要，胃肠道的症状是由心衰所致的胃肠淤血。(4).典型与不典型临床所谓的

15、“典型”病例只占少数，大多数病人的临床表现并不典型。 如：甲亢病人，怕热、多汗、食亢为典型表现，而老年人甲亢多表现为淡漠、食欲减退、浮肿等。 十二指肠球部溃疡的典型表现为慢性的中上腹疼痛，具有周期性和节律性的特点，然而有的病人仅表现为呕血或解黑大便5.诊断思维的基本原则(1). 优先考虑常见病和多发病 说到底，临床诊断思维的过程自始至终都在和“概率”打交道首先考虑表现典型的常见病，次考虑表现不典型的常见病，然后考虑表现典型的少见病，最后才考虑表现不典型的少见病。(2). 病因“一元论”的原则 尽可能用一种疾病去解释多种临床表现(3).应考虑当地流行和发生的传染病与地方病(4). 器质

16、性疾病与功能性疾病 当鉴别器质性疾病与功能性疾病有困难时，应多考虑器质性疾病。在没有充分根据可以排除器质性疾病以前，不要轻易下功能性疾病的诊断，以免延误诊断。(5). 首先考虑可治性疾病的诊断 当诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，而另一种是目前尚无有效治疗且疗效差，此时，诊断上应首先考虑前者(6).医生必须实事求是的对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。(7).以病人为整体，但要抓住重点、关键的临床现象。6、临床思维误区常见诊断失误的原因(1). 病史资料不完整、不确切，不能反映疾病的进 程和动态及个体的特征(2). 观察不细致或检查结果误差较大(3) 先入为主

17、，主观臆断，只注意合乎自己主观要 求的资料，对具体事实任意取舍(4). 医学知识不足，缺乏临床经验(5). 其他，比如思维的惰性、思维停滞等（潜水病、爱滋病、非典）完整的诊断7分钟8分钟7分钟5分钟应能反映病人所患的全部疾病，内容包括：病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断疾病的分型与分期并发症的诊断伴发疾病诊断有些疾病一时难以明确诊断，临床上可以用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断临床诊断举例例：风湿性心脏病-病因诊断 二尖瓣狭窄及关闭不全-病理形态诊断 心脏增大-病理形态诊断 全心衰竭-病理生理诊断 心房纤颤-并发症 风湿活动-合并症 例：乙肝后肝硬化失代偿 食道胃底静脉曲张破裂出血 肝昏迷例： 型糖尿病 酮症酸中毒 肺部感染辅助手段时间分配小结通过本章节的学习同学们应该了解编写病历的重要性，要掌握编写住院病历的内容和格式。 学会病历资料的收集、整理，去粗取精，去伪存真。归纳分析，然后提出初步诊断。 熟悉临床诊断的基本原理和原则思考题及预习思考题