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文档简介
1、案例6 食品车碰擦飞机事件飞机航前准备时,被食品车碰擦,4号发动机损伤超标,无人员伤亡。该事件构成一起航空器地面事故征候。现将调查情况如下: 一、事实信息 (一)事件经过 上午10:00左右,飞机在机场24号桥位进行航前准备工作。驾驶员周某驾驶食品车与车长顾某执行航班中舱保障任务。10:30左右配餐完毕,车长顾某站在食品车左后侧指挥倒车。驾驶员周某在倒车时注意力集中在车辆右侧正在进行装卸货物的工人身上,在未观察左后侧车长指挥的情况下向左打方向,致使车辆退向飞机4号发动机。在距离四号发动机约5米处,车长顾某发现车辆还在继续倒,马上做手势并大声叫停,同时用力拍打车厢。由于周某未按规定摇下驾驶室玻璃
2、窗,未能听见呼叫并采取措施,致使食品车后车厢左侧碰擦飞机右侧4号发动机前圈右上角,造成前圈受损(见图1、图2),损伤超标。图1 :发动机前圈受损图2 :碰擦现场示意图 (二)人员信息 食品车驾驶员:周某,2014年3月4日进入食品公司,外场驾照初次领证时间为1998年6月,2014年3月取得内场驾驶证。进入公司后即进行内场驾驶的带教培训。2014年6月24日经考核合格后,从事食品车驾驶员岗位工作。 食品车车长:顾某,2005年8月4日进入公司,经培训上岗,从事车长工作已有9年。 (三)车辆信息 食品车:车型:五十铃。2014年9月2日投入使用。 (四)发动机损伤及修理情况经检查,4号发动机前圈
3、共有两个凹坑,一个划痕。迎风面的凹坑:宽150mm,深30mm,长400mm;侧面的凹坑:长180mm,深20mm,宽130mm;迎风面凹坑下方的划痕:长50cm。因两个凹坑距离较近,两个凹坑视作为一个凹坑。按结构修理手册SRM54-10-00 PB 101中的标准,此凹坑的尺寸已超出手册修理范围,机务人员更换发动机前圈。(五)地面保障代理关系 略 (六)手册程序规定 航食公司接送航班作业指导书规定:“车长按操作规定规范指挥车辆撤离飞机,司机必须按车长手势倒车,当食品车倒至安全位置后停车”。驾驶员作业指导书3.1.2规定:“食品车撤离飞机时,驾驶员应先观察车辆周围情况后,再收起固定脚。驾驶员认
4、真察看车厢周围是否有障碍物,摇下驾驶员一侧驾驶室玻璃,挂好倒车档,放松手刹车”。二、分析飞机在航前准备时,周某驾驶民航食品车与车长顾某负责航班中舱的保障任务。在配餐完毕后,周某开始倒车离开飞机。从事实信息部分可以看出驾驶员在倒车过程中未按规定打开车窗,致使其无法有效获得倒车指挥者(车长)的指挥信息,而同时驾驶员只将注意力集中在装卸货物的工人身上,驾驶员没有全面掌握车辆周围障碍物情况而继续操纵车辆,导致食品车与飞机4号发动机碰擦。指挥过程中车长未按规定随车移动进行指挥也是构成该事件的一个原因之一。三、发现与结论(一)发现1.食品车驾驶员撤离飞机倒车时,车长按公司接送航班作业指导书规定站在食品车左
5、侧指挥。 2.驾驶员倒车时注意力分配不当,主要精力放在车辆右侧正在装货的工人的身上,而未按照车长的手势倒车,违反了接送航班作业指导书条的规定。 3.驾驶员在倒车前未认真观察周围环境,对A340-600机型不熟,误以为单侧只有一台发动机,倒车过程中打方向过早,速度过快。 4.驾驶员未按公司驾驶员作业指导书3.3的要求,摇下驾驶室左侧玻璃窗,致使倒车过程中没有听见车长叫停的应急指令,最终导致食品车碰擦飞机4号发动机。 5.车长指挥不规范,未按规定随车移动进行指挥。(二)结论 该事件是由于食品车驾驶员在倒车过程中未按规定作业,观察不周、操作不当造成食品车碰擦飞机发动机,导致发动机受损超标。根据民用航空器事故征候标准6.1条,该事件构成一起人为责任原因的航空器地面事故征候。 四、安全建议 (一)管理局责成航食公司应对事件责任人做出处理,并将该事件对全体员工进行安全教育,增强全体员工严格执行手册程序的自觉性,吸取教训,举一反三,避免类似事件的重复发生。 (二)航食公司应进一步加强公司的现场监督检查制度。
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