症状护理—发绀

1、成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892临床常见症状护理临床常见症状护理 发绀发绀成都市第二人民医院成都市第二人民医院ICU ICU 沈鹏沈鹏2016-03-282016-03-28 成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892护士规范化培训的背景护士规范化培训的背景q当前随着医改的不断深化和人民群众多样化、多层次当前随着医改的不断深化和人民群众多样化、多层次健康服务需求的不断提高，对护理工作的服务内涵和健康服务需求的不断提高，对护理工作的服务内涵和外延提出迫切需求，对护士队

2、伍的服务能力提出更高外延提出迫切需求，对护士队伍的服务能力提出更高要。要。q国内外经验表明，已进入医疗机构的新护士需要经过国内外经验表明，已进入医疗机构的新护士需要经过一定的培训，提高业务素质和专业能力，才能更好地一定的培训，提高业务素质和专业能力，才能更好地为患者提供护理服务。为患者提供护理服务。王思琛，罗志民，成守珍，等.初级职称护士培训需求的调查与分析J.解放军护理杂志，2008，25（3B）：66-67.成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892护士规范化培训的发展护士规范化培训的发展q 20092009年年1 1月月3030

3、日，国家卫生部发布日，国家卫生部发布临床护士规范化培临床护士规范化培训试行办法训试行办法，要求各级医院护理部结合医院实际制要求各级医院护理部结合医院实际制定新入护士规培计划并狠抓落实，取得了良好成效。定新入护士规培计划并狠抓落实，取得了良好成效。q 20162016年年2 2月月1616日，国家卫计委发布日，国家卫计委发布新入职护士培训大新入职护士培训大纲（试行）纲（试行），要求各医疗机构高度重视新入职护士，要求各医疗机构高度重视新入职护士培训工作，建立新入职护士培训制度。培训工作，建立新入职护士培训制度。 duang！护士！护士“规培时代规培时代”到来了到来了成都市第二人民医院ChengDu

4、 second Peoples Hospital Since 1892护士规范化培训的作用护士规范化培训的作用 q 规范化培训有利于新入护士尽快规范化培训有利于新入护士尽快适应临床环境的转适应临床环境的转变变，增强主观能动性和学习的热情，增强主观能动性和学习的热情q 规范化培训是年轻护士成长的基础，通过学习不断规范化培训是年轻护士成长的基础，通过学习不断的自我完善，以更好地的自我完善，以更好地适应护士角色适应护士角色q 规范化培训可提高护士的专业知识和操作技能，促规范化培训可提高护士的专业知识和操作技能，促进护士进护士理论知识逐步向能力转换理论知识逐步向能力转换q 规范化培训可为年轻护士规范化

5、培训可为年轻护士指引学习的方向指引学习的方向，减轻护，减轻护士学习过程中的茫然感士学习过程中的茫然感 崔玉贤，张海燕.新毕业护士规范化培训中技能培训方法与效果评价J，护理学杂志，2010，24（3B）:744-745.成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892护士规范化培训的目标护士规范化培训的目标q 掌握从事临床护理工作的基础理论、基本知识和基本掌握从事临床护理工作的基础理论、基本知识和基本技能；技能；q 具备良好的职业道德素养、沟通交流能力、应急处理具备良好的职业道德素养、沟通交流能力、应急处理能力和落实责任制整体护理所需的专业照

6、顾、病情观能力和落实责任制整体护理所需的专业照顾、病情观察、协助治疗、心理护理、健康教育、康复指导等护察、协助治疗、心理护理、健康教育、康复指导等护理服务能力；理服务能力；q 增强人文关怀和责任意识，能够独立、规范地为患者增强人文关怀和责任意识，能够独立、规范地为患者提供护理服务。提供护理服务。 成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v 症状症状是病人患病时主观感觉到的异常或不适感觉，也是引是病人患病时主观感觉到的异常或不适感觉，也是引起病人痛苦和不安的健康问题。起病人痛苦和不安的健康问题。v 治疗疾病固然是解除症状的必要方法，而

7、通过治疗疾病固然是解除症状的必要方法，而通过症状护理症状护理手手段来减轻或消除病人痛苦，帮助病人恢复健康也具有极其段来减轻或消除病人痛苦，帮助病人恢复健康也具有极其重要的作用。重要的作用。 症状护理症状护理症状与护理症状与护理护理程序护理程序途径途径 成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v 由于医学模式的转变和护理学的发展，护理已由单纯的以由于医学模式的转变和护理学的发展，护理已由单纯的以疾病为中心的功能制护理转变成为以病人疾病为中心的功能制护理转变成为以病人( (护理对象护理对象) )为中为中心的责任制护理，心的责任制护理，护

8、理程序护理程序是适应责任制护理的一种新的是适应责任制护理的一种新的工作方法，可以体现护理专业的科学性和独立性。工作方法，可以体现护理专业的科学性和独立性。 v 为了便于护士更好地制定各个症状的护理程序，使护理人为了便于护士更好地制定各个症状的护理程序，使护理人员对临床常见症状有较为全面的认识和清楚的概念，对其员对临床常见症状有较为全面的认识和清楚的概念，对其发生、发展过程以及对病人身心造成的影响有较为深入的发生、发展过程以及对病人身心造成的影响有较为深入的了解，了解，症状护理症状护理培训势在必行。培训势在必行。 成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital

9、Since 1892v了解发绀的发生机制了解发绀的发生机制v熟悉与发绀相关的护理诊断熟悉与发绀相关的护理诊断v掌握发绀的概念、病因与临床表现与问诊要点掌握发绀的概念、病因与临床表现与问诊要点 学习目标学习目标 症状护理症状护理发绀发绀成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892学习重点学习重点 症状护理症状护理发绀发绀v发绀的概念发绀的概念v发绀的病因与临床表现发绀的病因与临床表现v发绀对患者的影响发绀对患者的影响v发绀的问诊要点发绀的问诊要点成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since

10、1892学习难点学习难点 症状护理症状护理发绀发绀v不同类型发绀的临床表现特点不同类型发绀的临床表现特点v发绀对患者的影响发绀对患者的影响v发绀与相关护理诊断的联系发绀与相关护理诊断的联系成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 18923学习内容学习内容4125成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v发绀发绀(cyanosis) 也称紫绀，指血液中也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白增多或血中含有异增多或血中含有异常常血红蛋白衍生物血红蛋白衍生物所致的所致的皮肤粘膜青紫皮

11、肤粘膜青紫。 在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等。显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等。发绀的定义发绀的定义成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v正常血液中正常血液中血红蛋白血红蛋白含量为含量为150g/L150g/L，能携带，能携带20%20%容积容积的氧，此种情况称为的氧，此种情况称为100%100%氧饱和度。正常从肺毛细血氧饱和度。正常从肺毛细血管流经左心至体循环动脉的血液，其氧饱和度为管流经左心至体循环动脉的血液，其氧饱和度为96%

12、96%，而静脉血液的氧饱和度为，而静脉血液的氧饱和度为72%-75%72%-75%。发绀的发生机制发绀的发生机制成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v发绀可由于发绀可由于血流速度缓慢血流速度缓慢、氧在组织中消耗率增加氧在组织中消耗率增加、过量的血红蛋白被还原过量的血红蛋白被还原所引起。所引起。v以正常血红蛋白浓度以正常血红蛋白浓度150g/L150g/L计算，若周围毛细血管中计算，若周围毛细血管中还原血红蛋白超过还原血红蛋白超过50g/L50g/L时，提示已有时，提示已有1/31/3血红蛋白不血红蛋白不饱和，即可出现发绀。饱和，

13、即可出现发绀。临床所见发绀有时并不一定能准确反映动脉血氧临床所见发绀有时并不一定能准确反映动脉血氧下降情况，如下降情况，如严重贫血严重贫血者，即使氧合血红蛋白都者，即使氧合血红蛋白都处于还原状态，也不足以显示发绀。处于还原状态，也不足以显示发绀。成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892发绀的病因和临床表现发绀的病因和临床表现一一.中心性发绀中心性发绀病因：病因：此类发绀是由于心、肺疾病，导致此类发绀是由于心、肺疾病，导致呼吸功能衰呼吸功能衰竭竭、通气与换气功能障碍通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足肺氧合作用不足、动脉血动脉血氧饱和度

14、降低氧饱和度降低而引起。而引起。特点：特点：为全身性，除四肢与颜面外，还累及粘膜、躯为全身性，除四肢与颜面外，还累及粘膜、躯干的皮肤，但是皮肤是温暖的。干的皮肤，但是皮肤是温暖的。 分类：分类：肺性发绀、心性发绀和异常血红蛋白衍化物所肺性发绀、心性发绀和异常血红蛋白衍化物所致的发绀三类。致的发绀三类。成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v1.1.肺性发绀肺性发绀 原因：原因：呼吸功能不全，导致血液在肺氧合作用不足，呼吸功能不全，导致血液在肺氧合作用不足，血中还原血红蛋白增多。血中还原血红蛋白增多。 类型：各种严重的呼吸系统疾病，

15、如喉、气管、支气类型：各种严重的呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管阻塞、肺部疾病、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿管阻塞、肺部疾病、肺淤血、肺水肿、肺炎、肺气肿、肺纤维化等，胸膜疾病如胸膜炎有大量积液，自发、肺纤维化等，胸膜疾病如胸膜炎有大量积液，自发性气胸等。性气胸等。成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v2.2.心性发绀心性发绀 原因：原因：肺内气体交换障碍肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常；心脏与大血管间有异常分流，分流，1/31/3心排出量。心排出量。 类型：发绀型先天性心脏类型：发绀型先天性心脏病，如法洛四联症等。病，如

16、法洛四联症等。成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v3.异常血红蛋白衍化物所致的发绀异常血红蛋白衍化物所致的发绀 v（1 1）高铁血红蛋白血症）高铁血红蛋白血症 产生原因：产生原因：血红蛋白分子的血红蛋白分子的Fe2+被被Fe3+取代，失去取代，失去与氧结合的能力，使血中高铁血红蛋白增高与氧结合的能力，使血中高铁血红蛋白增高 常见于：常见于： 服用某些药物服用某些药物中毒中毒：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类丙砜、磺胺类 进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜成都市第二

17、人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892 特点：特点： 急骤出现，暂时性，病情危重急骤出现，暂时性，病情危重 经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色 静脉注射亚甲蓝或大剂量静脉注射亚甲蓝或大剂量VitCVitC，可使青紫消退，可使青紫消退高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难！虽有明显发绀，但一般无呼吸困难！成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v （2）硫化血红蛋白血症）硫化血红蛋白血症 产生原因产生原因 有致高铁血红蛋白血症的化学

18、物质存在有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在 便秘或服用含硫药物，在便秘或服用含硫药物，在肠内肠内形成大量硫化物，作形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白 特点特点 持续时间长，可达数月或更长持续时间长，可达数月或更长 患者的血液呈蓝褐色患者的血液呈蓝褐色 成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892二二.周围性发绀周围性发绀病因：病因：周围静脉微血管扩张周围静脉微血管扩张或或血流障碍血流障碍，导致，导致周围血还原血周围血还原血红蛋白增多红蛋白增多。 特点：特点：常出现于肢体的末梢与常出现于肢体的末

19、梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖；发绀部位皮肤温度低；按尖；发绀部位皮肤温度低；按摩或加温后发绀可消失。摩或加温后发绀可消失。成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v周围性发绀的类型：周围性发绀的类型：v淤血性周围性发绀：淤血性周围性发绀：常见于右心功能不全、大量心包常见于右心功能不全、大量心包积液、慢性缩窄性心包炎等。积液、慢性缩窄性心包炎等。v缺血性周围性发绀：缺血性周围性发绀：如重症休克时，由于心输出量剧如重症休克时，由于心输出量剧减，周围血管收缩，周围组织缺血、缺氧，患者皮肤减，周围血管收缩，周围

20、组织缺血、缺氧，患者皮肤黏膜呈青紫色。黏膜呈青紫色。v周围毛细血管收缩：周围毛细血管收缩：肢体动脉闭塞或小动脉强烈收缩肢体动脉闭塞或小动脉强烈收缩（遇寒冷、雷诺病等）。（遇寒冷、雷诺病等）。 成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892中心性发绀 周围性发绀发绀部位 全身性肢体末稍与下垂部位皮肤温度 温暖冷按摩或加温 无变化 消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892三三.混合性发绀混合性发绀 中心性与周围性发绀并存中心性

21、与周围性发绀并存 因肺淤血致肺内氧合不足以及周围循环血流缓慢，血因肺淤血致肺内氧合不足以及周围循环血流缓慢，血液在周围脉细血管中耗氧过多所致液在周围脉细血管中耗氧过多所致 常见于常见于 左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 心胸疾病合并周围循环衰竭心胸疾病合并周围循环衰竭成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892肺淤血的肺淤血的X X线表现线表现肺淤血的细胞学检查肺淤血的细胞学检查成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892发绀对患者的影响发绀对患者的影响一

22、一. 心理社会方面心理社会方面发绀可以是突发的，也可以是缓慢持续性的。由于缺发绀可以是突发的，也可以是缓慢持续性的。由于缺氧，患者常感到空气不足、喘息、胸闷，严重时有濒氧，患者常感到空气不足、喘息、胸闷，严重时有濒死感，焦虑和紧张是突发性发绀的心理反应，持续性死感，焦虑和紧张是突发性发绀的心理反应，持续性发绀的患者可表现为忧郁。精神紧张、注意力不集中、发绀的患者可表现为忧郁。精神紧张、注意力不集中、记忆力下降、定向力差是发绀常见的临床表面。亚硝记忆力下降、定向力差是发绀常见的临床表面。亚硝酸盐中毒的患者常有激进性精神萎靡、反应迟钝等。酸盐中毒的患者常有激进性精神萎靡、反应迟钝等。成都市第二人民

23、医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892二二. . 生理方面生理方面v 1. 精神系统精神系统 缺氧时葡萄糖大量消耗，能量供应不足，缺氧时葡萄糖大量消耗，能量供应不足，ATP很快耗竭，引起细胞代谢障碍，钠泵失灵，导致细胞很快耗竭，引起细胞代谢障碍，钠泵失灵，导致细胞内脑水肿。严重缺氧时细胞内酸中毒对脑组织的损害，酸内脑水肿。严重缺氧时细胞内酸中毒对脑组织的损害，酸中毒时中毒时pH值下降使许多酶不能正常工作，可能是缺氧后值下降使许多酶不能正常工作，可能是缺氧后脑水肿的更重要原因。大脑皮质对缺氧特别敏感，轻度缺脑水肿的更重要原因。大脑皮质对缺氧特别敏

24、感，轻度缺氧时注意力不集中、记忆力减退、定向力差，急性缺氧患氧时注意力不集中、记忆力减退、定向力差，急性缺氧患者烦躁不安，进一步发展则意识模糊，最后昏迷、抽搐。者烦躁不安，进一步发展则意识模糊，最后昏迷、抽搐。成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v2. 循环系统循环系统 v 急性缺氧早期由于血管的直接反应和通过神经反射的影响急性缺氧早期由于血管的直接反应和通过神经反射的影响，可出现，可出现心率加快心率加快、血压升高血压升高和和心输出量增加心输出量增加等反应。心等反应。心输出量增加出现在血液儿茶酚胺水平升高之前，是通过化输出量增加

25、出现在血液儿茶酚胺水平升高之前，是通过化学感受器的即刻反应，但老年人或心力衰竭患者可不出现学感受器的即刻反应，但老年人或心力衰竭患者可不出现上述反应。上述反应。v 慢性缺氧时，心输出量与周围循环变化不明显，但肺血管慢性缺氧时，心输出量与周围循环变化不明显，但肺血管阻力增加导致右心负担加重，日久可形成慢性心源性心脏阻力增加导致右心负担加重，日久可形成慢性心源性心脏病，右心衰竭。病，右心衰竭。 成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v 3. 呼吸系统呼吸系统 v 严重缺氧可引起不规则呼吸和潮式呼吸，长期慢性缺氧时严重缺氧可引起不规则呼

26、吸和潮式呼吸，长期慢性缺氧时呼吸中枢易受呼吸抑制药物的影响。呼吸中枢易受呼吸抑制药物的影响。v 呼吸衰竭时的低氧血症对呼吸的影响与动脉血氧分压下降呼吸衰竭时的低氧血症对呼吸的影响与动脉血氧分压下降的原因有关，中枢性或肺部病变所致的低氧血症，其呼吸的原因有关，中枢性或肺部病变所致的低氧血症，其呼吸改变不尽相同。改变不尽相同。成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v 4. 肾脏肾脏 v 急性低氧血症时肾血管阻力增加，肾血流量可能减少。急性低氧血症时肾血管阻力增加，肾血流量可能减少。缺氧对肾脏功能的影响与肾血流量有关。若伴有低血压、缺氧

27、对肾脏功能的影响与肾血流量有关。若伴有低血压、肾灌注不足等因素，可引起肾小管变性，甚至坏死。肾灌注不足等因素，可引起肾小管变性，甚至坏死。v 5. 血液系统血液系统 v 急性缺氧时机体通过增加心输出量以保证氧的供应，短时急性缺氧时机体通过增加心输出量以保证氧的供应，短时间内血红蛋白无明显改变。慢性缺氧时，血红蛋白增多可间内血红蛋白无明显改变。慢性缺氧时，血红蛋白增多可增加血液的氧容积和含氧量，从而增加组织的供氧量，红增加血液的氧容积和含氧量，从而增加组织的供氧量，红细胞增多是机体对缺氧的代偿反应。细胞增多是机体对缺氧的代偿反应。成都市第二人民医院ChengDu second Peoples H

28、ospital Since 1892v 6. 6. 消化系统消化系统 v 肝细胞的氧供应主要来自氧分压较低的门静脉，故易受缺肝细胞的氧供应主要来自氧分压较低的门静脉，故易受缺氧的影响。缺氧时可引起肝细胞水肿、变性，甚至坏死。氧的影响。缺氧时可引起肝细胞水肿、变性，甚至坏死。严重的急性缺氧还可引起门静脉高压。慢性缺氧，肝细胞严重的急性缺氧还可引起门静脉高压。慢性缺氧，肝细胞逐渐坏死，最后可形成肝硬化样的改变。逐渐坏死，最后可形成肝硬化样的改变。v 7. 7. 杵状指（趾）杵状指（趾） v 发绀由于周围组织缺血、缺氧，机体长期代偿导致杵状指发绀由于周围组织缺血、缺氧，机体长期代偿导致杵状指（趾）。

29、典型的杵状指在指甲基部可见粗隆及充血，指端（趾）。典型的杵状指在指甲基部可见粗隆及充血，指端的软组织增生，使手指呈鼓槌样。中心性发绀由于末梢循的软组织增生，使手指呈鼓槌样。中心性发绀由于末梢循环不良、长期缺氧，也可出现杵状指（趾）。环不良、长期缺氧，也可出现杵状指（趾）。 成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892杵状指杵状指Clubbing fingerClubbing finger成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892发绀的辅助检查发绀的辅助检查v实验室检查实验室检查

30、 血常规、肝肾功血常规、肝肾功等等v影像学检查影像学检查 胸部胸部X线检查、心电图、心脏超声波、心脏血管检线检查、心电图、心脏超声波、心脏血管检查以及肺功能检查等查以及肺功能检查等 v动脉血气分析动脉血气分析 动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2SaO2）、）、二氧化碳分压和二氧化碳分压和pHpH值值成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892发绀的护理程序发绀的护理程序护理评估（问诊要点）护理评估（问诊要点）v有无与发绀相关的疾病

31、史或用药史有无与发绀相关的疾病史或用药史 有无呼吸系统、心血管系统疾病病史？有无呼吸系统、心血管系统疾病病史？ 有无严重休克、血栓闭塞性脉管炎等疾病病史？有无严重休克、血栓闭塞性脉管炎等疾病病史？ 有无大量进食变质蔬菜？有无大量进食变质蔬菜？ 有无服用含硫药物？有无服用含硫药物？成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v发绀的分布特点、范围及严重程度发绀的分布特点、范围及严重程度 发绀是什么时候开始的？起病的情况是怎么样的？持发绀是什么时候开始的？起病的情况是怎么样的？持续多长时间了？续多长时间了？ 发绀的分布的部位与范围？是全身性

32、还是局部性的？发绀的分布的部位与范围？是全身性还是局部性的？ 使发绀加重或减轻的情况有哪些？使发绀加重或减轻的情况有哪些？临床一般根据动脉血氧饱和度，将发绀分临床一般根据动脉血氧饱和度，将发绀分为为3度：度：轻度为轻度为75%-85%，中度为，中度为65%-75%，重度低于，重度低于65%。 成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v发绀对患者的影响发绀对患者的影响 有无呼吸困难有无呼吸困难 有无负性情绪有无负性情绪 有无脏器损害有无脏器损害v患者对发绀的认识患者对发绀的认识 对发绀原因和发病机制的认识对发绀原因和发病机制的认识 对

33、发绀治疗和预防的认识对发绀治疗和预防的认识成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892护理目标护理目标 发绀减轻或消失发绀减轻或消失 有效清除呼吸道阻塞，保持呼吸道畅通有效清除呼吸道阻塞，保持呼吸道畅通 避免发绀加重和诱发因素避免发绀加重和诱发因素 患者和家属能描述发绀的诱因、症状及预防方法患者和家属能描述发绀的诱因、症状及预防方法 患者和家属能正确执行发绀紧急处理方法患者和家属能正确执行发绀紧急处理方法成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892护理诊断护理诊断 活动无耐力活动

34、无耐力 与心肺功能不全所致机体缺氧有关与心肺功能不全所致机体缺氧有关 气体交换受损气体交换受损 与心肺功能不全所致肺淤血有关与心肺功能不全所致肺淤血有关 低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关与肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关 焦虑焦虑/恐惧恐惧 与缺氧所致呼吸费力有关与缺氧所致呼吸费力有关 潜在并发症潜在并发症 意识障碍意识障碍成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892护理措施护理措施v环境环境 设立安全、舒适的环境设立安全、舒适的环境 调节适度的温度、湿度，保调节适度的温度、湿度，保证空气流畅、新鲜，以减

35、少不适当的温度、湿度、尘证空气流畅、新鲜，以减少不适当的温度、湿度、尘埃所造成的呼吸不适而增加氧的消耗。埃所造成的呼吸不适而增加氧的消耗。 注意保暖注意保暖 休克患者可安置在温暖的空调房间内，多加休克患者可安置在温暖的空调房间内，多加盖被，但忌用热水袋直接给患者取暖，以免烫伤。盖被，但忌用热水袋直接给患者取暖，以免烫伤。成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v心理支持心理支持 减少或避免不必要的探视，以免造成情绪过度波减少或避免不必要的探视，以免造成情绪过度波动，而增加氧的消耗；动，而增加氧的消耗； 避免不必要的护理、检查及治疗所

36、造成的焦虑，避免不必要的护理、检查及治疗所造成的焦虑，尽量采取集中护理。尽量采取集中护理。 在进行护理工作时，护理人员应注意言行，避免在进行护理工作时，护理人员应注意言行，避免由于患者情绪变化而增加氧耗。由于患者情绪变化而增加氧耗。 热情主动关心患者，在生活上提供方便，清除患热情主动关心患者，在生活上提供方便，清除患者的孤独感。者的孤独感。 成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v体位体位 呼吸困难出现发绀时宜取半卧位或坐位，使用床呼吸困难出现发绀时宜取半卧位或坐位，使用床上桌、枕头等维持舒适的半卧位或坐位，这样可上桌、枕头等维持

37、舒适的半卧位或坐位，这样可以使膈肌下降，有利于呼吸，使血液留滞在下肢以使膈肌下降，有利于呼吸，使血液留滞在下肢，减少回心血量，减轻肺淤血。，减少回心血量，减轻肺淤血。成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v活动与休息活动与休息 避免剧烈活动，维持氧耗量于最低限度。避免剧烈活动，维持氧耗量于最低限度。 急性期应限制患者活动，并给予日常生活协助，急性期应限制患者活动，并给予日常生活协助，以避免过度活动增加耗氧量而加重发绀。以避免过度活动增加耗氧量而加重发绀。成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v饮食及便秘的护理饮食及便秘的护理 摄取易消化、不发酵的食品，以减少肠内气体，避免摄取易消化、不发酵的食品，以减少肠内气体，避免使横膈上升，抑制呼吸运动。使横膈上升，抑制呼吸运动。 避免便秘，必要时鼓励多饮水，使用软便剂，因便秘避免便秘，必要时鼓励多饮水，使用软便剂，因便秘造成排便时用力，耗氧量增加，易使发绀加重。造成排便时用力，耗氧量增加，易使发绀加重。成都市第二人民医院ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v氧疗护理氧疗护理 正确合理掌握吸氧浓度和流量，供氧过程中严密