二产程胎心监护异常临床分析

1、二产程胎心监护异常临床分析    【摘要】     目的 在第二产程连续行胎心监测,能够及早发现胎儿宫内窘迫,及时处理以降低新生儿窒息率。方法 本文回顾分析了包头市包钢三医院2007年1月至2009年4月109例阴道分娩第二产程胎心监护的异常波形。结果 胎心监护异常波形以可变减速最多,新生儿窒息程度与胎心监护异常图形有关。轻度窒息以轻中度可变减速为主,重度窒息以可变减速伴延长减速为主,异常图形出现至胎儿娩出时间与窒息有关。结论 第二产程胎心监护异常图形能预测围生儿结局,指导及时准确处理,降低围生儿的发病率

2、、死亡率。     【关键词】  第二产程；胎心监护异常；新生儿窒息    胎心监护是监测胎儿宫内情况的重要手段,目前已广泛应用于产科。在第二产程连续监测,能够及早发现胎儿宫内窘迫并及时处理,降低新生儿窒息率有重要意义。本文回顾分析了2007年1月至2009年4月109例阴道分娩第二产程胎心监护的异常波形,现报告如下。    1  资料与方法    1.1  一般资料  2007年1月至2009年4月包头市包钢三医院

3、阴道分娩第二产程胎心监护异常波形109例,产妇年龄1936岁,平均（29.3±3.5）岁,孕次14次,产次12次,新生儿体重1.3804.640 kg,平均（3.356±0.466）kg,胎膜早破8例,脐带绕颈32例,与其他疾病同时并存21例,子痫前期1例,妊娠期糖耐量降低14例,妊娠期糖尿病3例,孕41周以上者8例,发热1例,羊水过少1例,胎方位异常10例,第二产程延长7例,无明显原因20例,新生儿轻度窒息97例,重度窒息12例,最终分娩方式剖宫产50例,阴道自娩59例。    1.2  方法  （1）肛查宫口开全开始进行

4、胎心监护,采用广州三瑞医疗器械有限公司生产的SRF-618S型胎儿监护仪监护至胎儿娩出止。监护时间最长190 min,最短为25 min,平均（91.24±46.0）min。（2）对新生儿进行1 min、5 min、10 min Apgar评分,并观察出生时脐带情况。胎心监护异常诊断标准参考胎心电子监护学1。    2  结果    2.1  产程时限  第一产程1.320.2 h,平均（10.2±4.1）h,第一产程>12 h 35例,其中7例>16 h;第二产程时限为1

5、5140 min,平均（66.8±31.5）min,产程延长8例,超过60 min 48例,重度窒息产程是40130 min,平均（63.3±31.6）min。    2.2  胎心监护图形  109例患者中轻度可变减速20例,中度可变减速28例,重度可变减速15例,晚期减速1例,可变减速伴延长减速9例,重度心动过缓（分娩前）16例,轻度可变减速伴延长减速15例,中重度可变减速伴延长减速5例。    2.3  胎心基线率  心动过速160次/min 4例,>180次/m

6、in 7例,心动过缓1例,基线变异平直10例,基线变异由窄幅到平直7例,其图形分别为晚期减速1例（重度窒息1例）,重度可变减速5例（重度窒息1例）,中度可变减速3例,重度心动过缓3例（重度窒息1例）,中度可变减速伴延长减速2例（重度窒息2例）,重度可变减速伴延长减速1例（重度窒息1例）。    2.4  胎心监护异常出现时间  9例第一产程就出现胎心监护异常,其余100例均在进入第二产程出现胎心监护异常,胎心监护异常出现时间至胎儿娩出时间最短6 min,最长100 min。    2.5  异常波形出现时

7、间与新生儿窒息关系比较  根据胎心异常出现至胎儿娩出时间分为30 min三组,结果>30 min轻度窒息23例,重度窒息8例,1530 min轻度窒息35例,重度窒息3例,    2.6  各种图形的妊娠结局  轻度及中度可变减速48例,均为轻度窒息;重度可变减速15例,轻度窒息14例,重度窒息1例;可变减速伴延长减速20例,轻度窒息14例,重度窒息6例;晚期减速1例,重度窒息;分娩前期中度心动过缓16例,轻度窒息14例,重度窒息2例;可变减速伴终末减速9例,轻度窒息7例,重度窒息2例。    3&

8、#160; 讨论    胎心监护仪具备连续监测胎心率和子宫压力的性能,提供胎心率和产力间动态信息,能从胎心基线和不同的监护图形中使医师不仅能对胎儿当时情况进行评价,为产程处理提供依据,而且能对胎儿预后有一定的预测价值,评估胎儿的储备功能及有无严重的脐带并发症。    第二产程被认为是胎儿的高危时期2。Salam等3研究发现,第二产程产妇频频用力可导致胎儿脑氧合作用下降及脑血容量增加。    当胎儿处于低氧状态时,血液化学成分改变,二氧化碳分压上升,使交感神经兴奋,肾上腺儿茶酚胺及肾上腺素分泌增多,代偿性血

9、压升高,心率加快。重度缺氧时转为迷走神经兴奋,心功能失代偿,心率由快变慢,缺氧使肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛,胎粪排出污染羊水,呼吸运动加深,吸入羊水,出生后新生儿窒息。    本研究结果显示第二产程胎心监护异常图形以可变减速最多,占58%,可变减速是第二产程常见图形与脐带受压有关,如果减速时间3050 s能迅速恢复到原基线水平,保持正常的胎心率基线以及正常的基线变异,预后良好。偶发减速或接近胎儿娩出前,出现意义不大,持续出现并有逐渐加重趋势时应及时处理。可变减速伴延长减速占第二位,见于脐带受压、子宫收缩过强等,如果短时间内无法解除,减速的持续时间进行性加重,变异减

10、少,说明胎儿缺氧严重,应尽快娩出胎儿。重度心动过缓表现为胎心慢于100次/min,持续时间>510 min是胎儿缺氧表现,在短时内娩出胎儿,本组16例重度心动过缓仅出现2例重度窒息,与及时处理有关。持续出现的晚期减速见于胎盘储备功能不足或子宫胎盘血流灌注不足,本组1例晚期减速孕妇为妊娠高血压综合征,胎儿宫内发育受限。轻度窒息的图形以轻度及中度可变减速为主,而重度可变减速、可变减速伴终末减速、重度心动过缓、可变减速伴延长减速等图形较少,其基线为140150次/min,变异窄幅出现胎心监护异常至娩出胎儿平均时间为（23.7±17.9）min,重度窒息的图形以可变减速伴延长减速居多,

11、伴胎心基线变异消失,胎儿心动过速及心动过缓出现胎心监护异常至娩出胎儿平均时间为（36.3±18.1）min。    本组病例产程特点第一产程较长,超过12 h 35例,第二产程延长8例,超过60 min 48例,胎心监护异常至胎儿娩出时间为660 min以上。因此,新生儿窒息与出现胎心监护异常至胎儿娩出时间长短有关,因此对胎心监护异常病例应认真分析原因,积极处理不应盲目等待,否则胎儿因缺氧严重进入失代偿阶段,则会造成不良后果。    对第二产程胎心监护异常预测围产儿结局仍存在争议,有学者认为异常胎心监护增加剖宫产及阴道助产率,判断胎儿是否有缺氧和酸中毒,应根据异常图形出现的频率及持续时间,结合产程进展情况、羊水的性状、胎儿头皮刺激试验、胎儿脉搏血氧测定等来对胎儿宫内的情况进行综合判断,再决定下一步处理方案4。但考虑到创伤性等因素，第二产程胎心监护因其简单、易行、无创伤的优点,仍为产时胎儿监测的主要方法5。    总之,电子胎心监护在