乙型肝炎和乙肝病毒携带孕妇的孕期监护

1、乙型肝炎和乙肝病毒携带孕妇的孕期监护一、乙型肝炎基础知识1.乙型肝炎流行现状我国何时开始发生乙型肝炎流行，尚无较确切地记载。1979年全国性的大人群抽样调查及以后陆续的小范围调查，HBsAg检出率约为9.09%-10%。包括抗HBs和抗HBc阳性的HBV流行率50%-60%。累计现行和既往的感染，我国已有约一半以上人口经受HBV感染。1992年新生儿接种乙肝疫苗以来，东南部及中原地区县以上城市接种率达80%。该地区儿童、青少年群体中乙肝表面抗原携带率已降至1%。2.传染性乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV-DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。 3.传播途径

2、血液传播、性传播、母婴传播。4.我国孕妇HBV感染状况孕产妇检查HBsAg阳性率约为11.2%-12.5%，其中HBeAg同时阳性者达20%-30%，而在20-25岁的妊娠妇女中阳性率超过30% 。我国每年约有孕妇648万人，按上述携带率计算，每年约有72-80万名孕妇携带HBV。这些孕妇的孕期保健和安全值得关注。5.乙肝病毒的三大抗原抗体系统包括HBsAg和抗- HBs 系统、HBeAg和抗-HBe 系统、HBcAg和抗- HBc系统。通常化验检查的是HBsAg、抗- HBs 、HbeAg、抗-Hbe、和抗- HBc，称为乙肝五项，也叫HBV-M。6. 乙肝五项的意义表面抗原（HBsAg）具

3、有抗原性，它能刺激机体产生抗乙肝表面抗原的抗体即表面抗体（抗- HBs），HBsAg本身不具有传染性，因此不作为传染性的标志，可作为乙肝病毒感染的标志。抗- HBs可以在一定程度上保护机体免受乙肝病毒的感染，多数感染的病例随抗- HBs的出现， HBsAg可消失，称为HBsAg血清转换。 E抗原（HBeAg）是乙肝病毒的核心成分之一，在乙肝病毒繁殖时大量产生，HBeAg与HBsAg、HBcAg装配成完整的乙肝病毒，HBeAg是乙肝病毒传染性的指标。E抗体（抗- Hbe）阳性，表示HBV复制水平低，但前C区突变者例外。HBeAg转阴抗- HBe转阳，称为HBeAg血清转换。核心抗原（HBcAg）

4、是乙肝病毒颗粒的核心部分，只存在于受感染的肝细胞核中，血液中无游离的核心抗原存在，因此乙肝五项检测不包含此项。核心抗体（抗- HBc）是非保护性抗体，其存在是乙肝病毒复制的标志。核心抗体有IgG和IgM之分，单独IgG存在，说明为既往的感染，而核心抗体滴度高或IgM阳性，说明乙肝病毒复制活跃，多见于乙型肝炎急性期。抗-HBc总抗体主要是抗-HBcIgG，只要感染过HBV，无论病毒是否清除，此抗体均为阳性。 7. HBV-M的常见表达形式根据HBV-M检验报告的顺序HBsAg、抗- HBs、HBeAg、抗-HBe、抗- HBc，不同表达形式简称为：HBsAg(+)“表面抗原阳性”或“澳抗阳性”

5、抗- HBs (+)“2阳” HBsAg(+) 、HBeAg (+) 、抗- HBc (+)“1、3、5阳”或“大三阳” HBsAg(+) 、抗-HBe(+) 、抗- HBc (+)“1、4、5阳”或“小三阳” HBsAg (+) 、抗- HBc (+)“1、5阳”抗- HBs (+) 、抗- HBc (+)“2、5阳” 抗- HBs (+) 、抗- HBe (+) 、抗- HBc (+)“2、4、5阳”8.对HBV感染和免疫的认识HBV感染的长期性：感染的肝细胞不断产生病毒，不仅血流中病毒高负荷，而且肝脏的绝大多数肝细胞都被感染。HBV本身不导致细胞病变。婴幼儿至青少年常处于免疫耐受的病毒高

6、复制期，血清病毒长期稳定在一个较高水平。E抗原血清转换后仍有少量病毒复制， HBsAg仍可多年持续存在。病毒变异对感染-免疫的影响：HBV是高变异的，有的变异株复制活性及/或免疫活性增强，可使病变加重；有的变异株因免疫逃逸使感染持续，病变累计而加重。HBV如何感染肝细胞?肝细胞上应有与其结合的相应受体，但目前研究尚未明确，受体能制约感染组织的嗜性，干预病毒与受体的相互作用可能早期防止感染，这些还有待进一步研究。HBV感染的清除：刚才讲到 HBV本身不导致细胞病变，然而病毒免疫清除过程可引起肝炎。T细胞应答可清除感染的病毒，同时导致感染细胞的损伤，但并不是感染的肝细胞都要死亡。二、乙型肝炎与妊娠

7、 1.妊娠生理特点妊娠期肝脏大小和组织学正常，血容量增加，但肝血流量占心排出量由平时的35% 降至28%。妊娠末期可有轻微血清生化试验的改变，正常妊娠不会引起ALT和AST的升高。对乙肝病毒携带孕妇有血清生化试验改变者，须对其生理或病理表现作出鉴别。2.孕妇乙型肝炎 孕妇和非孕妇对HBV的易感性相同，孕妇中HBsAg检出率与当地同龄妇女的一致。 妊娠合并肝炎的发生率国内外报道不一，在0.08%-17.8%。孕妇肝炎发病率约为非孕妇的6倍。3.妊娠对乙型肝炎的影响妊娠可使戊型肝炎病人发生肝衰竭或出血，有很高的死亡率；而对急性乙型肝炎，似无明显影响，但如发生在妊娠末期，需警惕引起爆发性乙型肝炎。

8、妊娠可致乙肝病毒携带者病变活动的仅有个别报道。可能与妊娠期母体的免疫抑制状态有关。轻度慢性乙型肝炎病人如多次怀孕，可能加重肝脏病情。怀孕可使较重的慢性乙型肝炎或活动性肝硬化病人病情恶化。孕期重型肝炎发生率达23.3%，病死率为18.3%。 所以乙肝病人或乙肝病毒携带者怀孕后应该加强监护和自我保健意识，对与肝病相关的症状应给予高度重视，特别应该加强肝脏功能的监测。 4.乙型肝炎对妊娠的影响 在欧美报告肝炎对妊娠的影响，除早产率较高外，无其它不良影响。而国内报道有所不同：早、中期妊娠有20%-30%引起流产；在妊娠末期发生的急性乙型肝炎，可能引起早产、死胎、死产和新生儿窒息。在妊娠早期患乙型肝炎后

9、，可加重妊娠反应，恶性、呕吐较重，易出现妊娠剧吐和酮症酸中毒。 孕晚期妊高征发生率增加，且症状重，易发展为子痫前期重度，对母儿危害大。上海医科大学妇产科医院观察246例妊娠期合并肝炎中，31.3%发生妊高征，而对照组为13.8%。 慢性乙型肝炎或肝硬化对妊娠的影响，因情况而异：如肝炎活动性已经静息、肝硬化的代偿功能良好，可能无明显妨碍；否则可引起早产、死胎、死产或新生儿窒息。妊娠后期患乙型肝炎的孕妇，其早产率达30%以上，较正常妊娠高60倍。死胎率达19.35%，较正常妊娠高30倍。 慢性肝炎由于肝脏凝血因子合成功能减退，产后出血率增加。妊高征引起的胎盘严重缺血或肝炎病毒形成的免疫复合物，均可

10、激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血的发生。 HBV感染对胎儿似无致畸作用，但通过胎盘感染HBV,如感染发生在妊娠早期，致畸的可能性当然存在，这还有待于进一步研究。三、孕前、孕期相关问题及监护 1.乙型肝炎患者的受孕问题由于乙型肝炎与妊娠之间有上述不良影响，无论是否有生育需求乙型肝炎患者都必须避孕。避免增加接受人工流产等手术的机会，减少机体损伤。如有生育要求，在肝炎静止后至少半年，最好1-2年后再妊娠。 2.孕前发现HBV-DNA高滴度是否先抗病毒治疗？治疗的时机一定要选对。乙肝病毒携带，肝功正常者不具备抗病毒治疗的条件。抗病毒治疗一定要选择正规的医疗机构，最好是肝病专科医院。在接受抗病毒治疗前

11、一定要做好充分的思想准备，因为抗病毒治疗需要较长的时间和相对较高的费用。如果只是短时间将滴度降到一定水平，方法不可取，因为停用抗病毒药物半年以上，可能会发生反弹，达不到保证孕期HBV-DNA保持在较低水平的目的，也对病情的发展产生不利影响。3.怀孕后应该做哪些与肝病相关的检查？ 所有孕妇孕早期都应该做肝病相关的检查。病毒标志物HBV、HCV、肝功。如肝功异常或出现消化道症状者应作甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒标志物的检查，必要时做EBV和CMV 病毒标志检测。4.乙肝病毒携带孕妇应做的检查乙肝病毒标志物 HBV-M，了解病毒携带的状况；HBV-DNA水平检测，了解乙肝病毒复制情况和病毒载量；丙

12、型肝炎抗体检测，了解有无乙型肝炎和丙型肝炎的重叠感染，因为丙型肝炎和乙型肝炎的传播途径相同，特别是通过血液传播者，常有两者的重叠感染；还要做肝、胆、脾B超检查，了解肝损害的程度、有无肝硬化、门静脉和脾功能亢进等情况。 乙肝病史较长或长期乙肝病毒携带的孕妇，还应该了解肝储备情况，对孕期的安全性进行评估，应按时到肝病产科进行孕期检查，做好充分的准备，来应对肝病变化带来的不利影响。5.发现孕妇肝功异常怎么办？ 做各种肝炎病毒标志物的检查，根据肝功结果和感染的病毒类型决定是否转专科医院，如为慢性肝炎或ALT200U或出现黄疸最好到专科医院治疗。如合并有甲肝或戊肝病毒感染，应指导其做好家庭隔离，进行消毒

13、隔离指导。 6.妊娠早期患急性乙型肝炎怎么办？妊娠早期患急性乙型肝炎，经积极治疗后病情好转者，可以继续妊娠。若急性乙型肝炎经治疗后病情未见明显好转或慢性乙型肝炎急性发作，由于妊娠导致肝脏负担加重，对孕妇及胎儿均有威胁时，应给予适当内科治疗后及时行人工流产。 7.妊娠中、晚期患乙肝怎么办？一般主张积极进行保守治疗和认真监护，待近足月胎儿成熟时结束妊娠。但在各种治疗无效，病情继续进展时，也应考虑终止妊娠，对有早产征象者不必强求保胎。同时积极防治妊娠并发症，如贫血和妊娠高血压疾病等，加强胎儿监护，对有凝血功能障碍的，临产前要予以纠正。8.肝硬化患者的妊娠选择已经有肝硬化的患者不建议其怀孕。如果已经怀

14、孕，早孕时如果肝功正常可终止妊娠；孕中期可根据具体情况决定是否继续妊娠。如果肝脏代偿情况良好，可在严密监护下继续妊娠。决定继续妊娠者，应到专科医院进行孕期保健，严密监测肝脏情况。 9.注意妊娠期高血压疾病的发生妊娠期肝病患者是妊娠期高血压疾病的高发人群，而且妊娠期肝病合并妊娠期高血压，特别是子痫前期重度者，肝损害严重，容易发生凝血功能障碍，应引起高度重视。10.抗病毒治疗期间意外受孕怎么办？抗病毒治疗期间应该避孕。抗病毒常用药物拉米夫定作为一种核苷类似物，对小儿的远期影响还需要进一步研究。应该避免药物对胎儿产生影响。已经受孕者若年龄不大，建议最好终止妊娠，待停药半年以上再受孕；如果年龄较大或本

15、身不易受孕，又非常希望要孩子的，自愿选择是否继续妊娠，继续妊娠可能会承担一定的风险。11.孕期应注意的情况加强孕期监护，每月复查一次肝功，了解肝脏情况。肝功轻度异常（ALT100U）可在门诊治疗，口服垂盆草、复方益肝灵等药物治疗，这些制剂比较温和，也不会对孩子有什么影响。治疗期间监测肝功情况，如果治疗效果不好或ALT有升高趋势，应该到专科医院进行治疗。治疗期间要注意休息，调整饮食，增加水果蔬菜的摄入即维生素（特别是B族维生素）、纤维素的摄入，适当补充蛋白质，避免油腻、辛辣，进易消化食物。慢性肝炎或ALT超过正常值3倍以上者，应该住院治疗。静脉输入的能量合剂、丹参、美能等均不会对胎儿造成伤害。如果同种药物治疗2个疗程无效应该换药。住院治疗期间，多卧床休息，可适当散步，重症患者绝对卧床。保证充足的睡眠。保持心情舒畅，避免急躁。 出现牙龈出血、鼻出血等情况，应考虑有无肝脏问题，检查凝血功能。早孕出现妊娠剧吐应注意了解肝功能情况，是否出现黄疸等。注意与肝炎相鉴别。发现眼黄、尿黄等应指导就诊。出现乏力、厌油、食欲不振、