临床助理医师知识点——抽搐与痫性发作

1、临床助理医师知识点抽搐与痫性发作抽搐泛指随意肌不自主短促而快速地抽动，多特指随意肌重复、刻板抽动。除病理性症状外，亦可见于正常人情绪紧张时。痫性发作（epileptiform convulsion）主要是以肢体抽搐为特点，由于大脑神经元过度放电所致神经功能暂时紊乱的一组临床综合征。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1有否发热 高热本身会出现肢体抽搐，特别是婴幼儿多见；成年人要注意是否有颅内感染征象，如脑膜炎、脑炎等。2年龄 年龄与各种不同抽搐有着特殊关系，如儿童以习惯性抽搐、原发性癫痫及抽动秽语综合征常见；儿童良性中央回癫痫，青春期后自愈；20岁以上青壮年癫痫发作所致抽搐，多数是继发性的

2、，即存在脑器质性病变；老年人则多见于低钙和心、脑血管疾病。3难产、脑外伤史 有难产病史（如宫内缺氧时间过长、出生后窒息、产钳损伤等）的儿童其痫性发作的比例明显增高。有明确颅脑外伤患者易发生痫性发作。4抽搐部位 抽搐部位对痫性发作分类和定位诊断有重要意义，特别是最先开始抽搐的部位，往往提示相应皮质功能损害区。局限性抽搐的患者多数都有病因，需仔细查找致病因素。成年人局限性抽搐伴持续性头痛，很可能是颅内肿瘤。5抽搐方式 阵发性抽搐还是频繁发作。频繁全身抽搐有致命危险，需重点询问，快速处理。6诱因 如过度疲劳、大量饮酒、精神紧张、妊娠、缺氧及外伤等，了解诱因对预防发作有积极意义。7精神刺激史 有些癔病

3、患者会表现为四肢不自主抽搐。多数无规律性，暗示会加重或减轻，无意识丧失。（二）体格检查重点 痫性发作是多种因素引起的临床综合征，体格检查须全面、仔细。1有无意识障碍 痫性发作的类型不同，则可以出现短暂意识丧失或无意识障碍。发作后仍有意识障碍者，病情较重，预后较差。有无意识障碍，对癫痫发作的分类亦有帮助。2有无局限性神经系统体征 如失语、偏瘫等。大多数原发性癫痢无明显的局限性神经系统体征，而症状性癫痫发作常有局限性体征。3不同年龄患者、查体的重点不同 如婴幼儿，要注意头颅是否有产伤（头皮下血肿等）、头颅发育情况（头围过小或过大）；青少年要注意头颅是否有外伤瘢痕，有无感染（如中耳炎）征象；成年患者

4、要注意是否伴高血压和高颅压等，以及有无局限性神经系统体征，这往往提示有脑血管病和脑瘤。4神经系统以外的体格检查 因为痫性发作是临床综合征，全身性许多疾病均可出现痫性发作。（1）皮肤黏膜有无黄染、发绀或者特殊颜色改变，如氨基酸代谢障碍患者会出现肤色、发色偏浅，一氧化碳中毒者口唇出现樱桃红色等。（2）有无体重明显下降甲亢、糖尿病及恶性肿瘤均能引起症状性癫痫，同时伴有明显消瘦及原发病体征。（3）心、肝、肾及肺部的检查这些器官的某些病变均能导致痫性发作，如心脏栓子脱落引起脑栓塞，常常是痫性发作为首发症状。（三）实验室及辅助检查1必须要做的检查（1）血常规、血糖、血钙及肝肾功能均为临床常规检查，对除外全

5、身代谢性疾病所致痫性发作有帮助。（2）脑电图（EEG） 在各种检查方法中，EEG是最重要的辅助检查。发作时记录的EEG诊断价值最大。随着技术发展，24小时脑电记录、睡眠脑电图及数字化脑电图的临床应用，使EEG诊断价值更大。需要注意的是并非每个痫性发作的患者均有EEG异常改变（有一定比例的假阴性）。同样，EEG异常不一定代表痫性发作，还要注意避免药物或人为因素所造成的EEG改变。2应选择做的检查（1）疑有中枢神经系统感染的患者，要做腰穿及脑脊液检查。（2）疑有脑血管畸形者，做脑血管造影。（3）疑有脑寄生虫病者，要做寄生虫方面的检查，如粪便找虫卵、寄生虫抗原皮试等。（4）癫痫疑有婴幼儿产伤、大脑发

6、育不全及成年人脑肿瘤、脑血管病、脑的变性疾病等，应做头颅影像学检查，如头颅CT、MRI、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、正电子发射计算机断层扫描（PET）。二、思维程序第一步 是否是痫性发作?有人一生中都会有癫痫样的抽搐发作，但如果终生只发作12次，这种情况不能诊断为癫痫，只有反复发作的肢体抽搐，才考虑癫痫可能。前者我们称为抽搐发作（seizure），后者称为癫痫（epilepsy）。还需要注意并非大脑功能一过性失常均是神经元痫性放电所致，要与下列情况鉴别：（1）晕厥：是脑部一过性供血不足所致，其特点详见“晕厥”一节。（2）假性发作：为心源性发作，常因心情紧张、暗示而发作。全身抽搐多样

7、化，且不对称。部分癫痫患者合并有假性发作时，诊断较难，常需可视脑电图监护加以鉴别。（3）短暂脑供血不足（TIA） 是指脑局部供血不足所致脑功能异常，中、老年人常见，并有明显脑血管疾病表现。第二步 是何种形式发作?痫性发作的表现形式千变万化。了解何种发作形式，对病因诊断及治疗极有帮助。目前国际上统一将癫痫分为部分性发作、全身性发作、不能分类发作和癫痫持续状态四大类。第三步 有无先兆或诱因?很多患者发作前都有先兆，先兆可以是各种各样的。有些先兆往往是临床定位诊断的主要依据。了解发作前有无相对固定的诱因，如闪光、饥饿、疲劳及饮酒等对临床预防发作有指导意义。第四步 是原发性还是继发性?原发性癫痫又称特

8、发性癫痫，这类患者指目前科学技术无法发现脑部产生症状的形态结构改变或代谢异常，儿童及青少年多见。发作问期，神经系统检查正常。继发性癫痫是通过检查能明确病因的一类癫痢。第五步 如为继发性癫痫，须进一步考虑是颅内病变所致还是全身代谢性疾病?常见颅内病变有脑外伤、肿瘤、炎症、变性及脑血管病等；常见代谢性疾病有低血糖、低血钙、缺氧、中毒及营养障碍等。第六步 如何处理?1预防措施（1）预防已知能导致痫性发作的疾病，如脑外伤、产伤等。（2）消除诱因。2针对病因治疗。3对症治疗 即控制癫痫发作，主要原则为：（1）长期定时服药，何时停药要经专科医师同意。（2）开始为单药治疗，无效再考虑联合用药。（3）药物选择

9、 不同抗癫痫药物对不同的发作类型疗效不同，必须在专科医师指导下用药。（4）血药浓度的监测 血药浓度的监测对掌握用药剂量、防止药物引起的不良反应及提高疗效等有着重要参考价值，有条件时应定期复查。三、常见引起抽搐与癫痫发作的疾病的特点（一）癫痫 癫痫是抽搐中最常见的疾病。它是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组以反复发作为特征的临床症状群。在癫痫发作类型中，全面性发作大部分和部分运动性发作的核心症状是抽搐发作。非抽搐性癫痢包括：全面性发作中的失神发作，简单部分性发作伴有躯体感觉或特殊感觉症状，有自主神经症状的发作、有精神症状的发作以及复杂部分性发作。（二）子痫 先兆子痫的表现是除高血压及蛋白尿外，

10、出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。（三）术后甲状旁腺功能低下 甲状腺癌术后患者出现甲状腺功能低下，多发生在甲状腺全切或近全切除术后，偶发于单侧腺叶切除术后。甲状腺全切必会导致甲状腺功能减退，近全切或单侧腺叶切除，残留腺体因血运较差或甲状腺癌合并其他甲状腺疾病而致分泌甲状腺素不足以维持正常生理需要，而出现甲状腺功能低下的症状。主要表现为全身代谢率减慢。典型症状有口周麻木、低钙性手足抽搐、畏寒、乏力，体重增加，严重者有典型的黏液性水肿，颜面虚黄，皮肤干燥、增厚、粗糙、脱屑，毛发稀少，记忆力减退，嗜睡等症状。（四）破伤风 典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上阵

11、发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。间歇期长短不一，发作频繁者，常示病情严重。发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续

12、的呼吸肌和膈肌痉挛可造成呼吸骤停。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。（五）高热惊厥 多见于6个月5岁小儿，常在上呼吸道感染体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生12次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。（六）脑炎 初期病急，体温在12日内高达3940（发热），可有颈部强直及抽搐，本期持续l3日。（七）脑膜炎 此期症状多与败血症期症状同时出现，表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，可出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，患者可有谵妄、神志障碍及抽搐。（八）维生素D缺乏性手足搐搦 血清钙低于l.75mmolL时出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦。多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。（九）新生儿缺氧缺血性脑病 出生2472小时症状最明显，意识淡漠、嗜睡，出现惊厥、反射减弱、肌张力减退、肌阵挛、瞳孔缩小、无中枢性呼吸衰竭或较轻，伴心动过缓，l2周后逐渐恢复，但意识模糊进入浅昏迷，并持续5天以上者预后差。（十）中毒型菌痢 中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突发高热、病情严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克。本型多见于27岁儿童，病死率高。潜伏期多数为l2天，短者数小时，起病、发展快