临床药师对慢性阻塞性肺疾病患者进行药学监护的切入点

1、临床药师对慢性阻塞性肺疾病患者进行药学监护的切入点摘要目的：探讨临床药师为慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者实施药学监护的路径和方法。方法：采用美国卫生保健机构联合鉴定委员会批准的药学监护方法，结合我国临床药学特点，拟定 COPD 患者药学监护的路径和方法。结果与结论：通过实施药学监护，可明显提高 COPD 患者用药的安全性、有效性和经济性，可改善患者预后。关键词药学监护；慢性阻塞性肺疾病；临床药师慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，也可引起全身（

2、或称肺外）不良效应1。由于COPD 患者大多需终身治疗，且治疗方法特殊，多采用吸入装置，使得在整个治疗过程中选用合理、安全、经济、有效的治疗方案就显得极为重要。2007 年修订版慢性阻塞性肺疾病诊治指南（简称指南）特别指出，在 COPD 的防治中，患者教育、治疗过程中的药学监护、定期随访和自我管理有重要作用。而有效的药学监护对提高 COPD 诊治水平、降低 COPD 患病率和病死率有重要作用。对 COPD 患者治疗过程中药学监护的实施，目前尚无具体的工作模式。作为一名专科临床药师，笔者固定于呼吸科，每天参与临床医师查房及病例讨论，并进行独立查房，为患者提供个性化的药学监护，现就 COPD 患者

3、治疗过程中药学监护要点进行探讨。1 入院教育临床药师作为临床治疗团队中的一员，有责任利用自身所掌握的药学知识，对 COPD 患者进行有针对性的宣传教育和用药方法训练指导，以减少患者 COPD 发作，提高治疗的依从性。临床药师可从以下方面对患者进行入院教育：（1）心理指导。由于患者病史长，随着病情发展，生活质量逐渐下降，产生严重的自卑感。这就要求临床药师从药学的角度对患者耐心做好解释、安慰工作，使其恢复治疗疾病的信心，必要时给予适当的抗抑郁药进行治疗。（2）预防感染。急性呼吸道感染是诱发 COPD 急性加重的主要因素。因此，应指导患者：戒烟：戒烟是防治COPD 患者呼吸道感染的关键；注意避免受凉

4、、过劳等感冒诱因，气温变化时及时增减衣服。（3）对 COPD 患者进行药物治疗教育应从以下方面进行：抗菌药物的应用：抗菌药物在 COPD 加重期治疗中具有重要地位，但对处于 COPD稳定期的患者无需常规应用抗菌药物，因而指导患者避免盲目应用抗菌药物，教会其识别 COPD 的急性期和稳定期，以利于患者一旦出现症状即能及时就医。 吸入药物的使用：药物经口腔吸入可直接达到作用部位，剂量小、起效快、全身副作用小。虽然 COPD 气流阻塞大多是不可逆的，但大多数病例吸入支气管扩张剂后第 1 秒用力肺活量（FEV1）增加，故应教会患者有效吸入药物的方法及时机选择。 止咳为辅的策略：告知患者当出现咳嗽、咳痰

5、时不要盲目应用镇咳药，避免应用强力镇咳药，因其可诱发痰液潴留，加重病原微生物感染和增加气道阻力。2 住院过程中的药学监护2.1 抗菌药物应用的药学监护抗菌药物合理应用在 COPD 患者的治疗中具有重要作用，是临床药师监护的重点。抗菌药物使用的时机、种类、用法、用量、疗程是临床药师监护的切入点。COPD 急性加重期多由细菌感染诱发，故抗菌药物治疗在 COPD 加重期治疗中具有重要地位。通常，COPD 级轻度或级中度患者加重时，主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；级重度和级极重度患者加重时除以上细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。根据细菌可能的分布采用

6、适当的抗菌药物治疗。应用抗菌药物的一般原则2为：对敏感致病菌感染、病情轻至中度的患者，按从低级至高级逐步升级的原则选择对致病菌有效、价格便宜的品种；而对某些重症感染，特别是耐药菌感染、全身营养状况差或免疫功能低下的患者，则应一开始就应用致病菌敏感的强效抗菌药物，以免延误治疗时机。病情较重的住院患者，应选择静脉给药，在抗菌药物应用过程中需注意时间依赖性和浓度依赖性药物的作用特点。抗菌药物治疗 35 d 后，应根据治疗效果进行再评价。有效的抗菌药物给药疗程一般为 714 d。临床药师在药学监护时需注意 COPD 患者多为老年人，对药物的代谢能力降低，或有基础疾病，特别是肝、肾功能减退者，注意抗菌药

7、物种类、剂量和疗程的调整。如，某患者，男性，77 岁，既往有慢性肺气肿病史，因反复咳嗽、咳痰、气喘 20 余年，加重半月入院。入院查体：体温（T）38.2 ，双侧胸廓略显饱满，叩诊呈过清音，两肺可闻及少许干湿音，心率 76 次min1。实验室检查，白细胞（WBC）计数：11.46109L1，中性：77，尿常规检查正常，肺功能示：肺功能显着减低，胸部 CT 示：双肺弥散性改变，符合慢性支气管炎并肺气肿改变。临床诊断为：COPD 急性加重期。给予：头孢呋辛 2.25 g（100 mL），静脉滴注，bid，连用 6 d，病情无明显好转，仍为 38.2 ，咳黄脓痰。临床药师分析认为：患者诊断为 COP

8、D 急性加重期。指南指出，当COPD 加重，有脓性痰者，应给予抗生素治疗。本患者入院后即给予头孢呋辛治疗反应不佳，结合患者病史较长，近期应用过- 内酰胺类抗生素和糖皮质激素，考虑患者可能感染铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌并产生耐药性。患者痰培养提示：铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌系条件致病菌，多继发于免疫功能低下的宿主，是典型的机会感染病原菌，易发生于有基础疾病者，且具有对多种抗菌药物天然耐药和诱发耐药突变的特性。因而抗感染治疗所选抗菌药物应针对对铜绿假单胞菌敏感的品种。同时，药敏试验结果提示：对头孢他啶、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁敏感。临床药师建议医师改用头孢他啶

9、，根据头孢他啶说明书：对 65 岁以上老年患者，给药量可减为正常量的 2/31/2，每日剂量不超过 3 g。建议用法用量为 1.5 g，静脉滴注，bid。医师采用了临床药师的建议，用药 1 周后患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显好转。2.2 激素使用的药学监护糖皮质激素是强大的免疫抑制剂和抗炎药，是治疗 COPD 的有效药物之一，正是由于其强大的免疫抑制和抗炎作用，应用结果更像一把“双刃剑”，在改变病理过程的同时也会导致新的病变。因此，对激素使用的时机、种类、用法、用量、疗程的监护，是临床药师监护的重点之一。指南指出，COPD 稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1 的降低趋势

10、。长期、规律地吸入糖皮质激素较适用于 FEV150预计值（级和级）并有临床症状及反复加重的 COPD 患者。这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。对 COPD 患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。COPD 加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松 3040 mgd1，连续 710 d 后逐渐减量停药。也可静脉给予甲泼尼龙 40 mg，每日 1 次，35 d 后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。对于 COPD 急性加重期的患者临床药师要注意，首先应使用抗菌药物控制感染，并选用2 受体激动药、抗胆碱

11、药和茶碱类药松弛支气管平滑肌。若患者可能合并支气管哮喘或对2 受体激动药有肯定效果时，可短期口服或静脉滴注激素，一旦呼吸困难改善应逐步减少剂量，并改用吸入激素维持。若应用激素后呼吸困难未获得改善，应立即停药，避免大剂量长期全身应用激素，否则会产生严重不良反应。2.3 药品不良反应的监护药品不良反应是药学监护的重点，临床药师要熟悉 COPD 患者治疗过程中可能会发生哪些常见不良反应，并能正确识别和处理。大部分 COPD 患者在治疗过程中为避免静脉用激素导致的全身不良反应，常采用口腔吸入激素治疗。口腔吸入激素会有局部不良反应，如口咽部霉菌感染、声音嘶哑以及咽喉部不适。口腔吸入激素的局部副作用除与剂

12、量相关外，也与口腔黏膜与局部激素的接触时间有关。临床药师可通过每日查房时与患者交谈和对患者口咽部观察了解是否有以上局部不良反应的发生，同时教会患者用药后漱口和通过使用储雾罐以减少药物在口咽部的沉积，均可降低局部副作用的发生率。临床药师要熟悉常用复方制剂中的具体成分及剂量，避免药物的重复使用，导致不良反应发生。如，某 COPD 患者诉近来感觉乏力、有困倦感，想睡觉，注意力不能集中。在医师排除疾病本身的原因后，临床药师查看其用药发现患者由于感冒咳嗽使用了奥亭止咳露 10 mL，po，tid +马来酸氯苯那敏 4mg，po，tid + 新康泰克 1 粒，po，bid。这几种药中，奥亭止咳露里含有马来

13、酸氯苯那敏 4 mgmL1，新康泰克里含有马来酸氯苯那敏每粒 4 mg，总计该患者 1 日服用马来酸氯苯那敏共 32 mg，远远超过正常服用剂量，因而患者所诉症状是由于过多服用马来酸氯苯那敏所致的不良反应。2.4 药物相互作用的监护对联合用药和药物相互作用的关注也是临床药师药学监护的切入点。临床常联合应用 2 种或 2 种以上药物，除达到多种治疗目的以外都是利用药物间的协同作用以增加疗效或利用拮抗作用以减少不良反应。如，2 受体激动药、抗胆碱能药、茶碱类药由于作用机制不同，药动学不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用。因而，临床药师可根据药物不同的作用机制，给

14、医师提出可提高疗效降低不良反应的联合用药方案3。同时，临床药师应能发现不合理的药物相互联用，不恰当的联合用药往往由于药物间相互作用而降低疗效或出现意外的毒性反应。如，COPD 患者治疗中经常会出现环丙沙星和氨茶碱联用，许多患者会发生不同程度的胃肠道反应和心律失常等。通过研究发现，环丙沙星对代谢氨茶碱的肝药酶有抑制作用，减少氨茶碱的代谢，提高氨茶碱的血药浓度。研究表明，使茶碱血药浓度升高的药物有4大环内酯类（红霉素、罗红霉素、克拉霉素）、喹诺酮类（依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）、克林霉素、林可霉素、西咪替丁、美西律、维拉帕米、地尔硫、别嘌醇等。以上药物与茶碱同用都可降低茶碱的清除率，

15、使血药浓度升高。有的药物和茶碱联用可引起茶碱血药浓度降低，包括异烟肼、呋塞米、苯妥英钠、异丙肾上腺素、利福平、巴比妥类等，都可增加茶碱的清除率，降低血药浓度。所以，根据以上不同情况，临床药师在药学监护中需注意调整茶碱剂量，使茶碱血药浓度维持有效治疗水平，必要时给予茶碱血药浓度监测。3 出院后用药教育患者好转出院时，根据出院的用药情况，临床药师可进行出院用药再教育。对出院患者的用药教育应包括以下内容5：（1）药名和药效；（2）服药剂量和方法，如乳剂、混悬剂用前应摇匀，肠溶片和缓释片应整片吞服；（3）服药时间（饭前、饭中、饭后等）；（4）药物与饮食禁忌，服用磺胺类药忌食酸性水果、果汁和醋，以免在尿

16、中形成结晶而损害肾脏；（5）吸入疗法是目前临床上治疗 COPD 的首选给药途径。但因患者使用不当可使疗效降低或无效，因此临床药师应给使用吸入药物治疗的患者及家属现场演示、讲解吸入装置的正确操作方法，纠正患者的错误操作，重点对象为老年患者、农村患者、文化程度低等配合治疗差的患者。4 出院后的随访及接受咨询绝大多数 COPD 患者需长期服药，需定期门诊随访。对于病情相对稳定者，如果用药或饮食不当，也会出现许多用药问题。因此，临床药师应定期参与门诊随访，给患者提供药学服务6。向患者发放用药教育小册子，并告知科室电话号码，以便患者及家属来电咨询。参考文献 1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007 年修订版）J.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8. 2 张永信.抗菌药物的合理使用J.中华儿科杂志，2002，40（8）：450. 3 雍小兰，曾仁杰，史惠卿，等. 药师在质量查房中对用药剂量的干预J. 药学服务与研究，2007，7（2）：152. 4 张象麟主编.药物临床信息参考M.重庆：重庆出版社，2008：684. 5 邱季，范鲁雁.临床药师为患者提供出院带药治疗建议