2019ESC慢性冠脉综合征指南的启示

1、2019ESC慢性冠脉综合征指南的启示（完整版）冠状动脉疾病（Coronary artery disease , CAD）是一种以心外膜冠 状动 脉内动脉粥样硬化斑块积聚为临床特征的疾病。CAD可因生活方式改 变、药物治疗、 介入干预等等因素的影响而出现不同阶段。特别是根据斑 块的稳定与否可出现不同 临床表现， 多数患者可以在急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome , ACS） 发作后长期处于稳定状态，这一大 类患者的临床评估与管理对于改善患者预后具有 重大意义，需要临床医生 更加规范， 且有指南可循， 因此2019年ESC相关专家首 次提出慢性冠脉 综合征（Chron

2、iccoronary syndrome ,CCS）的概念并制订相 关指南。一、CCS的定义CCS指除急性冠状动脉血栓形成为主的临床状态（如ACS）以外的其 他CAD演变阶段。临床上确诊或疑似CCS的情况包括：（1）稳定型心 绞痛症状， 和（或）呼吸困难的疑似CAD患者；（2）新发心力衰竭或左 心室功能障碍患者 并疑似冠心病；（3）ACS患者无症状或症状稳定v 1年，或近期行血运重建 者；（4）初次诊断1年以上或血运重建术后1年 以上的无症状 / 有症状患者；（5）心绞痛患者疑似血管痉挛或微血管病变 ;（6）筛查时检测到的无症状CAD患者。二 关于2019指南的最新推荐（）基本检测、诊断和风险评

3、估对于存在相关症状且临床评估不能排除CAD的患者，推荐初始使用 针对缺血的无创功能学影像检查或冠状动脉CT血管成像（CT angiography , CTA）进行 诊断（I类推荐）。推荐基于患者临床CAD可能性和患者自身可能影响诊断效果的特点、 当地专 家水平和可以获取的检测手段来选择初始无创诊断方法（I类推荐对于临床CAD高度可能且药物治疗难以缓解症状的患者，或者轻度 运动出现 典型心绞痛和临床评估高风险的患者，建议将侵入性血管造影检 查作为替代检查手 段。除非狭窄程度严重（血管狭窄90%）,否则再血管化治疗前必须应用有创 功能学检查评估狭窄严重程度（I类推荐）。对于无创检查诊断不确定的患者

4、，应考虑进行联合功能评估的有创冠 状动脉造 影检查来进行CAD的确定诊断（Ha类推荐）如果其他非侵入性检查不确定或无法诊断，则应考虑将冠状动脉入性血管造影的替代检查（Ha类推荐）。当存在广泛冠状动脉钙化，心率不规则，严重的肥胖症，无法配合屏 气要求或 任何其他可能影响成像质量的条件时，不建议使用冠状动脉CTA（m类推荐）。（二） 窦性心律ccs患者的抗栓治疗 缺血事件风险高且出血风险不高的患者应考虑在阿司匹林基础上增 加第二种抗 血栓药物以进行长期二级预防治疗（na类推荐）。（三） 房颤CCS患者的抗栓治疗当可以应用非维生素K拮抗口服抗凝药（Non-vitamin K antagonist o

5、ralanticoagulant NO AC）的房颤患者开始口服抗凝治疗时 , 建议优先 使用NOAC而不是维生素K拮抗齐 ! （Vitamin K antagonist VKA） （I类推荐）。对于房颤患者， 男性CHA2DS2-VASC得分n2和女性者， 建议进行长 期OAC治疗 （NOAC或VKA，治疗时间70%（I类推荐）CTA作为侵对于房颤患者，男性CHA2DS2-VAS1分和女性2分者，考虑进行长 期OAC治疗（NOAC或VKA，治疗时间70%（I类推荐）。（四）经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention PCI）术后 伴房颤或其他需

6、口服抗凝药指证患者的抗栓治疗对于可应用NOAC的患者，推荐NOAC（阿哌沙班5mg bid ,达比 加群150mg bid,依度沙班60mg qd，利伐沙班20mg qd）优于VKA来联合抗血小板治疗（I类推 荐）。患者出血风险高于支架血栓或缺血性中风风险时 , 在单或双联抗血小 板治疗基础上 , 应优先考虑联合利伐沙班15mg qd ,而非20mg qd治疗 （na类推荐）。患者出血风险高于支架血栓或缺血性中风风险时，在单或双联抗血小板治疗基础上 ,应优先考虑联合达比加群110mg bid ,而非150mg bid治疗（Ha类推荐）。不论所用支架的类型如何，如果支架血栓形成的风险较低, 或者

7、对出 血风险的担忧高于对支架血栓风险的担忧,则应考虑在无并发症的PCI术后，尽早停用阿司匹林（却周）以及继续使用OAC和氯毗格雷的双联治 疗（Ha类推荐）当支架内血栓形成风险大于出血风险时，应考虑使用阿司匹林 ,氯毗 格雷和OAC进行二1个月的三联治疗，并根据这些风险的评估在出院时确定总持续时间（v6个月）（Ua类推荐）。在有VKA与阿司匹林和/或氯毗格雷联用适应症的患者中，应谨慎调整VKA的剂量使INR值在2.0-2.5之间，并且治疗范围内时间70%（Ha类推荐）。（五）其他药物治疗推荐建议接受阿司匹林单药治疗 ,双联抗血小板治疗或OAC单药治疗且 胃肠道出血风险较高的患者同时使用质子泵抑制

8、剂（I类推荐）。降脂药物：如果最大耐受剂量的他汀不能达到血脂控制目标，建议与依折麦布合用（I类推荐）。降脂药物：对于极高风险患者，联合他汀类药物和依折麦布不能血脂达标者，建议与PCSK9抑制剂联合使用（I类推荐）。心血管不良事件发生风险很高的CCS患者应考虑使用ACEI（Ha类推荐）。CVD合并糖尿病患者推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，卡格 列净、恩格列 净、达格列净治疗（I类推荐）。CVD合并糖尿病患者推荐使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（利拉 鲁肽或索马鲁肽）（I类推荐）。三、对于心绞痛和怀礙CAD患者的诊断处理的总体流程（见图1）2019指南中推荐第一步评估患者症状与体征，要进行详

9、细的病史询问，可以鉴别其他疾病，确定CAD的可能性,并区分CCS和ACS,以便 进一步处理；第二步考虑患 者的合并疾病以及生活质量，来决定患者进一步的检查手段；第三步进行基础检查，包括静息心电图/动态心电图、血液 学检查、心脏彩超、胸片等等；第四步评估CAD的验前概率（pre-test probability PTP）和临床可能性。第五步根据患者自身情况、CAD可能性以及初始评估选择合适的诊断方法女口冠脉CTA或包含功能学检查的冠 脉造影。第六步是基于症状和风险评估来选择最佳治疗方案。5TEPI评估临床症状和体征不稳定心绞痛？遵循ACS指南STEP考虑合并疾病和生活质t再血管化无益处药物治疗S

10、TEP静息心电图、血液学检查、心超等LVEFV50%辕照本指爾心袁早节STEP评估CAD的验前槪率和临味可能CAD以外引超裁播的因？原怡当处理或寻找其他 病 因沆P5根据患者自身情况、CAD可能性以及初始评估选择合适的诊断方法5TEP6基于症状和事件风险选择合适治疗图1心绞痛和怀疑CAD患者的诊断处理流程四、部分指南中值得关注的内容（）对于静息及动态心电图检测即使患者静息心电图没有明显复极异常改变，下列情况也可以间接提 示存在CAD ,如既往心梗（病理性Q波）或传导异常（主要是左束支传 导阻滞和房室传导异常）。胸 痛患者伴发心房颤动较为常见，室上性快速 性心律失常发生ST段压低并不能预测患者存

11、 在阻塞性CAD2,3。长时程的动态心电图监测和记录并不能用来替代负荷心电图。在某些心绞痛发作与运动无明显相关的患者中可以选择12导联动态心电图进行 诊断。动态心电图监测可能会显示CCS患者无症状心肌缺血的证据，但并 不能提供运动负荷心电图不能 获得的诊断和预后信息。女性患者动态心电 图检查时发现缺血改变的较为常见 , 但与运动 负荷心电图的结果无明显相 关。胸痛且怀疑心律失常的患者推荐行动态心电图检查（I类推荐），疑 诊变异型心绞痛的患者可考虑行动态心电图检查（Ha类推荐），疑诊CCS的患者不建议将动态心电图作 为常规检查（m类推荐）。（二）关于CAD的验前概率（pre-test proba

12、bility PTP）和临床可 能性的评估新指南中采用基于年龄，性别和症状特征的简单预测模型来进行PTP的评估，具体见图2。多项硏究表明，与既往方法相比，新的PTP评估方 法其概率是既往方法的1/3左右4。PTP的高估是导致有创和无创检查诊 断率较低的重要因素。根据新指南推荐的模型进行评估，可以降低PTP数 值，从而减少疑诊CAD患者非必要的无创和有创 检查,当然根据国家和 地区不同，对于PTP的评估可能需要适当修正。对于PTP 15%的患者而 言，其临床预后大多较好（年心血管死亡或心梗发生 1 %）,对于此类 患者 延迟常规冠脉检查是相对安全的。PTP 5%的患者存在CAD的可能 性较小，如

13、存在明 确依据，可给与相关诊断检测。症状典型症状不典型珈绞痛呼吸困难男性女性男性女性男性女性男性女性30-395%3%1(UJb1%0%40-49 1 22%10%6%1%Lk呱50-5913%17%6%11%3%20%n60-6944%26%11%22%27X14%70+52X27%34%m24%10%3滋12%图2基于年龄.性别及症状评估CAD的PTP新指南中同时指出，在上述年龄、性别和症状评估基础上，如果存在CVD的其他危险因素，如家族史、高脂血症、糖尿病、高血压、抽烟及其 他不良生活方式可能会増加PTP数值，如果存在心电图上Q波，ST段或T波改变、左室功能不全、冠脉钙化等也会提升PTP

14、，但是如何将上述更 多参数整合至PTP预测模型尚不明确,指南中推荐参照图3进行CAD可 能性的评估，尤其对于PTP5%-15%的患者而言，在PTP基础上联合上述 参数 进一步评估尤为重要。基于性别、年龄和症状的PTR可能性增加的因素1.CVD危险因素（高脂血症、糖 尿病.高血压、抽烟、CVD家族史）2?静息心电改变（Q波或STEM波改变）3提示CAD的左室功能不全4负荷心电图异常冠脉钙化CAD的临床可能性图3 CAD临床可能性的评估（三）关于选择合适的检查手段对于CAD高度可能、药物治疗症状无法改善或者低运动耐量发作典型心绞痛的患者，应直接接受有创冠脉造影检查。对于临床评估无法排除CAD的患者,推荐无创检测方法明确诊断及评估风险。 新指南建议使用无 创功能影像学检查或解剖影像学（CT angiography CTA）作为初始诊断 检查方法，也即临床评估无法排除CAD的症状性患者，推荐CTA或无创功能影像学检查作为首选检查方法，均为I类推荐。可能性降低的因素1.负荷心电图正常2.CT无冠脉钙化CTA对于有创冠脉造影的狭窄病变有较高的诊断准确性，但无论CTA或冠脉造影提供的均为解剖学诊断，对于狭窄程度50-90%的病变都可能 没有功能学意义，即可能不 会诱发心肌缺血，因此，除非冠脉造影狭窄程 度超过90%,