临床技能考试溃疡性结肠炎病例分析

1、临床技能考试溃疡性结肠炎病例分析快速记忆：脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示 全结肠溃疡， 多发息肉=溃疡性结肠炎编号：49 （ 2015年以前版本） 病历摘要：女性，21岁，间断脓血便9个月，加重2周。患者9个月来间断脓血便，1-2次/天，为成形便，伴少 量脓血。轻度里急后重，无腹痛。无恶心、呕吐、发热， 发病时粪常规检查：红细胞、白细胞成堆。曾予广谱抗生 素治疗10天无效。2周来因学习压力大症状加重，脓血便2-3次/天，血量较前多，伴里急后重，大便成形，无发热， 体重无下降。既往体健，否认疫水接触史，无药物及食物 过敏史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T36.8 C, P78 次/ 分，

2、R18次/ 分，BP130/70mmHg 无贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿 大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛未触及包块，肝脾肋 下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb126g/L , WBC7.5x10/L ,粪常规： 脓血便、WBC10-15/HR RBC成堆/HP,未见病原体，培养 无致病菌，结肠镜检查：直肠粘膜充血、水肿、粗糙、血 管网不清、质脆、接触出血，可见弥漫分布的小溃疡或点状糜烂，其余肠段粘膜光滑，血管网清晰。要求：（同上）时间：15分钟总分22分、初步诊断及诊断依据9分（）

3、初步诊断：溃疡性结肠炎3分（一）主要诊断依据1、青年患者，脓血便，里急后重，抗感染治 疗无效。学习紧张症状加重2分2、粪常规：脓血便，可见多量的红白细胞， 未见病原体，培养无致病菌2分3、结肠镜检查：直肠粘膜弥漫性炎症伴溃疡、 糜烂，质脆、易出血2分二、鉴别诊断4分1 、慢性细菌性痢疾1.5分2、克罗恩病1.5分3、直肠癌1分一、进步检查3分1 、追踪肠粘膜活检病理检查2分2、血沉、C-反应蛋白，肝肾功能、电解质1分四、治疗原则6分1 、 般治疗：适当休息，禁酒，避免刺激性 食物2分2、诱导缓解治疗：氨基水杨酸制剂，如柳氨 磺吡啶或美沙拉嗪（最好用栓剂）2分3、维持缓解治疗，氨基水杨酸制剂2分

4、试题编号：24 （2015年）病历摘要女性，20岁。间断腹泻、腹痛2年，伴发热、血便1周。患者2年前开始，无明显诱因反复腹泻，排便35次/日，为黄稀便，时有下腹痛及排便不尽感，未系统诊治。近1周上述症状复发，大便为黄稀便中混有献血或鲜血便，每日排便610次，伴发热（体温最高达39C）、左下腹痛， 口服“左氧氟沙星及黄连素” 无效。发病以来，食欲减退， 尿量及尿色正常，体重减轻约 5kg。既往有关节炎史。查体：T38.5 C,P106 次 / 分，R18 次 / 分，BP100/60mmHg贫血貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常，心率106次/分，律齐。腹软，左下腹压痛（+）,无反

5、跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb 86g/L , RBC 2.9x1012/L , WBC12.9x10 9/L,N 0.87, Pit 380 X 109/L。粪常规：镜检515/高倍视野，RBC满视野/高倍视野，隐血阳性。WBC要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两 个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣 分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分、初步诊断3分溃疡性结肠炎（重型）（答出“溃疡性结肠炎” 得2分）3分一、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.青年女性，慢性病程。既往有关节炎史。1分2间断腹泻（此次发病每日大便超过6次）、便血、左下腹痛、发热，抗菌药物治疗无效。1.5分3.脉率增快，左下腹压痛（+）。0.5分4,血常规：中度贫血，白细胞总数及中性粒细胞2分比例均增高，Pit 380 X 109/L。粪常规：515/高倍视野，RBC满视野/高倍视野， 性。镜检WBC隐血阳三、鉴别诊断3分1.慢性细菌性痢疾1分2.克罗恩病1分3.肠阿米巴病1分四、进步检查5分1.结肠镜及活组织病理检查。1.5分2.粪便病原学检查。1.5分3.肝肾功能，血白蛋白，电解质及动脉血气