中危肺栓塞溶栓指征把握

1、Rehman A,et al . BMJ 2013A 63-year-old -American manAdmitted for severe hyperglycaemia, shortness of breath progressively got worse along with increasing fatigue a week later HR 82 beats/min,BP 129/89 mm Hg RR 24 breaths/minSpaO2 84%(A) Parasternal short-axis view with thrombus in right-ventricular

2、cavity(B) Apical four-chamber view showing the thrombus protruding from right auricular into right ventricular during diastole.(C) Severity of tricuspid regurgitation jet, before thrombolysis, estimated at 47 mm Hg.100 mg of tPA was administered over 2 h(A) Parasternal short-axis view with thrombus

3、in right-ventricular cavity(B) Apical four-chamber view showing the thrombus protruding from right auricular into right ventricular during diastole.(C) Severity of tricuspid regurgitation jet, before thrombolysis, estimated at 47 mm Hg.(A) Parasternal short-axis view with thrombus not visiblepost-th

4、rombolysis and improvement in right-ventricular size.(B) Apicalfour-chamber view showing complete resolution of the thrombus.(C) Improvement in severity of tricuspid regurgitation jet after thrombolysis, SPAP drop from 47 to 25 mm Hg.我们的病例我们的病例溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后抗凝抗凝1年年抗凝抗凝1年年抗凝抗凝1年年溶栓是有危险的！溶栓是有危险的！出血！其他？出

5、血！其他？活动后气短活动后气短 肺动脉高压肺动脉高压 活动后气短活动后气短 肺动脉高压肺动脉高压 活动后气短活动后气短 肺动脉高压肺动脉高压溶栓治疗后变化溶栓治疗后变化溶栓治疗后变化溶栓治疗后变化溶栓效果不佳原因溶栓效果不佳原因 病程长 ？ 新的血栓脱落 ？ 二次溶栓（SPAP无变化，临床缓解）？ 肺动脉取栓 or 内膜剥脱术 ？下一步治疗下一步治疗溶栓治疗后变化溶栓治疗后变化加用倍他乐克Cutoff 影响因素影响因素不同监测方法、不同危险分层、不同病理及生理状态不同监测方法、不同危险分层、不同病理及生理状态并非单一化合物、动态复合物并非单一化合物、动态复合物How to consider t

6、he negative value of D-DimerD-Dimer 特点特点 继发纤维蛋白降解中间产物 检测方法决定检查敏感性及特异性 半衰期 Cut-off值没有统一标准，与年龄、妊娠、肿瘤明确相关二月后SPAP明显下降溶栓效果不佳原因溶栓效果不佳原因 病程 新的血栓脱落 单纯抗凝单纯抗凝 ？血气分析：血气分析：PaOPaO2 2 57.7mmHg 57.7mmHg AaDOAaDO2 2 52mmHg 52mmHgAnticogulationAnticogulation1 week later：PaO2 66.3mmHg AaDO2 39mmHg血气分析血气分析(adimission)

7、：PaO2 57.7mmHg AaDO2 52mmHg抗凝前抗凝前抗凝后抗凝后抗凝治疗1年后 抗凝治疗1年后 did notWhat the Guideline tell us the risks and benefits of thrombolytic therapy in patients with submassive pulmonary embolism has been debate for many yearsthe benefits of thrombolytic therapy may start to outweigh the risks of bleedingthrombo

8、lytic therapy is not associated with a statistically significant reduction in recurrent pulmonary embolism or deathorAPTE11m-52%6m-57%3m-65%8d-87%6w-68%The relationship between Residual thrombosis and pulmonary hypertension become gradually clearResidual thrombosis 期间收治的中危急性肺栓塞期间收治的中危急性肺栓塞患者短期各项指标变化

9、情况 观察指标 溶栓组（n=102） 抗凝组（n=75） 治疗前 治疗2h 治疗24h 治疗1周 治疗前 治疗2h 治疗24h 治疗1周 RR（次/分） 2313 2011* 2012 1911 2214 2113 2011*1812HR（次/分） 13512 9715* 9416901513212 12814 11515*9216*SBP（mmHg） 9116 11015* 1141611617 9015 9316 10116*11217*SpO2（%） 7715 8016 8916*89117616 7615 7914*8312*PASP 变化变化溶溶 栓栓 药药 发发 展展 历历 程程第

10、一代第一代第二代第二代第三代第三代链激酶和尿激酶，链激酶和尿激酶，无溶栓特异性无溶栓特异性开通率较低开通率较低出血发生率较高出血发生率较高阿替普酶（阿替普酶（rt-PArt-PA），），特异性溶栓药特异性溶栓药半衰期短半衰期短给药方法复杂给药方法复杂瑞替普酶（瑞替普酶（rPArPA），），特异性溶栓药特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓渗透性溶栓，溶栓速度更快速度更快半衰期较长，可静半衰期较长，可静推给药推给药溶栓药物溶栓药物剂量剂量负荷剂量负荷剂量抗原性及抗原性及过敏反应过敏反应全身纤维全身纤维蛋白原消蛋白原消耗耗半衰期半衰期(min)(min)90min90min血血管再通管再通率率(%)(%)T

11、IMI 3TIMI 3级级血流血流(%)(%)尿激酶尿激酶150150万万U U，(30min)(30min)无需无需无无明显明显- -53532828链激酶链激酶150150万万U,U,303060min60min无需无需有有明显明显- -50503232阿替普酶阿替普酶90min90min内不超内不超过过100mg100mg（根据体重）（根据体重）需需无无轻度轻度3-53-575755454瑞替普酶瑞替普酶10MU10MU2,2,每每次次2min2min弹丸式静弹丸式静脉推注脉推注无无中度中度151580806060 临床常用溶栓药物的优劣瑞瑞 通通 立立 的的 作作 用用 机机 理理瑞通

12、立主要通过激活纤溶酶原形成纤溶酶继而溶解纤维蛋白，瑞通立主要通过激活纤溶酶原形成纤溶酶继而溶解纤维蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物，达到溶栓的目的。成为可溶性的纤维蛋白降解产物，达到溶栓的目的。可渗透到血栓内部，可渗透到血栓内部，渗透性溶栓渗透性溶栓去除糖基化结构，去除糖基化结构，进进一步延长半衰期一步延长半衰期切除后降低了肝细胞切除后降低了肝细胞受体亲和力，从受体亲和力，从而延了而延了半衰期半衰期（阿替普酶）（阿替普酶）（瑞替普酶）（瑞替普酶）溶栓更快速溶栓更快速使用更方便使用更方便rPArPA与与rt-PArt-PA的分子结构比较的分子结构比较Tenecteplase Italian P

13、ulmonary Embolism Study (TIPES 58pts)Increase of the plasma half-life improved resistance to plasminogen-activator inhibitor 1and high thrombolytic potency初步结论初步结论 中危组肺栓塞溶栓治疗短期、长期获益 溶栓治疗更倾向于伴有存在右室功能不全、发病2周内的患者 溶栓治疗需要严格的评估、警惕出血及血栓再次脱落 D-Dimer协助判断治疗效果及预后不能过早结论The Pulmonary Embolism THrOmbolysis trial PEITHOhopes to terminate a fourty-year-old de