多重耐药菌医院感染和控制

1、多重耐药菌医院感染和控制多重耐药菌医院感染现状 1961年首次在英国发现MRSA 80年代后期就迅速成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一。 目前MRSA被列入世界三大最难解决感染性疾病中的第一位。 美国医学会杂志周刊：年刊登的一份政府调查报告说，被称为 “超级细菌” MRSA在美国国内正呈现蔓延趋势，每年预计有超过万人严重感染这一病菌。专家警告说MRSA在美国每年致死的人数可能超过艾滋病。多重耐药菌医院感染现状多重耐药菌检出变化情况及感染趋势表（2015年度）细菌名称细菌名称检出例数检出例数检出率（检出率（ % ） 发现率（发现率（ % ）一季一季度度二二季季度度三三季季度度四四季季度度一

2、一季季度度二二季季度度三三季季度度四四季季度度一一季季度度二二季季度度三三季季度度四四季季度度金黄色葡萄球菌4646272737373939耐甲氧西林金黄色葡萄球菌7 74 44 4101015.2215.2214.814.810.810.825.625.60.070.070.030.030.040.040.090.09肺炎克雷伯菌87874646125125194194产KPC酶肺炎克雷伯菌3 30 00 07 73.453.450 00 03.613.610.030.030 00 00.070.07鲍曼不动杆菌3838616187876262多重耐药鲍曼不动杆菌15152727202026

3、2639.4739.4744.344.322.922.941.941.90.150.150.210.210.180.180.240.24铜绿假单胞菌6262505070708282多重耐药铜绿假单胞菌1 11 14 40 01.611.612.02.05.175.170 00.010.010.010.010.040.040 0（一）、多重耐药菌（一）、多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism, MDRO)的定义的定义 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。物同时呈现耐药的细菌。 常见多重耐药菌如下：（除

4、产常见多重耐药菌如下：（除产ESBL肠杆菌外，其它多重耐药菌均要求隔离）肠杆菌外，其它多重耐药菌均要求隔离）耐甲氧西林的金葡菌（耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）细菌）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE） 包括：产包括：产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶（内酰胺酶（NDM-1）肠杆菌科细菌）肠杆菌科细菌 产碳青霉烯酶（产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌）的肠杆菌科细菌多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（M

5、DR/CR-AB）多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）多重耐药结核分枝杆菌（多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB)多重耐药的艰难梭菌（厌氧菌多重耐药的艰难梭菌（厌氧菌C.Difficile ）:其致病性由是否产肠毒素决定，是医院感其致病性由是否产肠毒素决定，是医院感染腹泻中最常见的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失调或因肿瘤化疗后对染腹泻中最常见的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失调或因肿瘤化疗后对本菌敏感。四分之一病人可自行缓解。本菌敏感。四分之一病人可自行缓解。p2.广泛耐药细菌广泛耐药细菌（extensively drug resista

6、nt bacteria,XDRXDR)： 广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。p3.全耐药细菌全耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDRPDR)： 全耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴革兰氏阴性杆菌性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏革兰氏阳性球菌阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。 XDRPDRMDR3 类抗菌药物类抗菌药物耐药耐药仅仅1-2种药物敏种药物敏感（一般指多粘感（一般指多粘菌素和替加环素菌素

7、和替加环素）全耐药（包括多全耐药（包括多粘菌素和替加环粘菌素和替加环素）素）包括药物包括药物当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物广泛耐药广泛耐药Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122全耐药全耐药多重耐药多重耐药抗菌药物类别抗菌药物类别代表性药物代表性药物氨基糖苷类庆大霉素庆大霉素安莎霉素类利福平利福平抗葡萄球菌的-内酰胺类苯唑西林、头孢西丁苯唑西林、头孢西丁氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异恶唑复方磺胺甲基异恶唑夫西地酸夫西地酸夫西地酸糖肽类万

8、古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁甘氨酰环素类替加环素替加环素林可酰胺类克林霉素克林霉素脂肽类达托霉素达托霉素大环内酰类红霉素红霉素恶唑烷酮类利奈唑胺利奈唑胺氯霉素类氯霉素氯霉素膦酸类磷霉素磷霉素链阳菌素类奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀四环素类四环素、强力霉素、米诺环素四环素、强力霉素、米诺环素MDR： （1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA） （2）对表中16类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中16类抗菌物中14类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：葡萄球菌对苯唑西林或头孢西丁耐药，可代表对所有其他-内酰胺类抗生素、头孢菌素

9、、-内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素耐药。中国感染控制杂志2011，10(3):238-240 实验室多重耐药菌的判断标准实验室多重耐药菌的判断标准(金黄色葡萄球菌）金黄色葡萄球菌）表表2、定义、定义MDR、 XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物抗菌药物类别代表性药物固有耐药细菌氨基糖苷类庆大霉素庆大霉素（高水平）、链霉素链霉素（高水平）碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、美罗培南、多尼培南多尼培南屎肠球菌氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星糖肽类万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁甘氨酰环素类替加环素替加环素脂肽类达托霉素达托霉

10、素恶唑烷酮类利奈唑胺利奈唑胺青霉素类氨苄西林氨苄西林链阳菌素类奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀粪肠球菌四环素类强力霉素、米诺环素强力霉素、米诺环素MDR：对表中10类抗菌药物中3类以上（每类中的1种或多种）不敏感XDR：对表中10类抗菌物中8类以上（每类中的1种或多种）不敏感PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。另注：屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药；粪肠球菌对链阳菌素固有耐药，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。 中国感染控制杂志2011，10(3):238-240实验室多重耐药菌的判断标准实验室多重耐药菌的判断标准多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理 卫生部办公厅关于印发多重耐

11、药菌医院感染预防与控制 技术指南（试行）的通知 中华人民共和国卫生部 2011-01-17多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度医疗机构应当高度重视重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并制订并落实落实多重耐药菌感染管理的规章规章制度和防控措施。制度和防控措施。多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理（二）加强重点部门重点部门的管理：特别要特别要加大对ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、器官移植病房、烧伤病房等.（三）加大重点人群

12、的管理力度人：a长期收治在ICU的患者、b接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者、c留置各种管道、d合并慢性基础疾病的患者等，落实各项防控措施。 当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物:如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理多

13、重耐药菌的医院感染管理 最新英国多重耐药革兰阴性菌的预防与控制1、对高风险人群建议主动筛查而不是被动监测。2、除了标准感染控制措施外，应对存在感染风险的患者实施接触隔离预防措施。3、如有可能，应对多重耐药革兰阴性菌感染定植的患者进行单间隔离，接触隔离预防措施应维持到患者住院期间。4、当出现不明原因的多重耐药革兰阴性菌传播或疑似院感暴发时，应进行环境筛查。5、铜绿假单胞菌感染率或定植率上升时，至少审查本机构供水是否安全。 目前我院监测的多重耐药菌目前我院监测的多重耐药菌（在报告单上盖“多重耐药菌”章)（1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），（2）耐万古霉素肠球菌（VRE），（3）产超广谱-内

14、酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（不隔离）（4）产KPC酶（碳青霉烯类耐药）的肺炎克雷伯菌。（5）多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）（6）多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-AB）。早期检出带菌者、严密监测高危人群，加强微生物室对多重耐药菌的检测。早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、特殊使用级抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。 多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理多

15、重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理高频接触的无生命的环境表面高频接触的无生命的环境表面 成为细菌的成为细菌的“储藏库储藏库” Boyce等发现MRSA感染患者住的病房的环境检出率为73%，而定植患者的检出率为69%。 感染或定植的患者附近的生命环境表面可以成为MRSA传播的细菌的“储藏库”。Boyce JM,etal:Infect contrlol Hosp Epidemiol 1997;18:622-627 多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理 患者粪便中可检出高频接触床栏：血压计袖带：电视遥控板：床边桌：洗手间：如粪便中未检出，环境污染率在 Boyce J Hosp

16、 Infect 2007;65:50-54,Dancet Infeclancet 2007多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理 常见病原体在无生命环境表面存活时间与感染剂量 病原体病原体 存活时间存活时间 感染剂量感染剂量MRSA7d-7m4cfuCD1y7个孢子VRE5d-4m1000cfu不动杆菌3d-5m250cfu诺如病毒8h-7d10-100颗粒多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理 难辨棱状芽孢杆菌(C.Difficile)定植与住院时间 健康成人：0-5% 住院成人：一天-3%、 一周-20%、 四周-50% 表面污染传播病原体的证据 大量研究证实：有定植或

17、感染者入住过的病房，会增加新入住患者感染同种病原体的危险性，与终末清洁清洗不彻底有关。 多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理环境感染控制的理念一更新环境感染控制的理念一更新树立清洁单元的理念；严禁清洁用水清洁剂消毒剂“重复浸泡” ；医院环境物体表面清洁与消毒最佳实践，2012年上海科技出版社：以临近患者诊疗区域内的所有环境物表为一个清洁单元；进入下一个单元时，更换相关清洁工具与用品，以避免交叉污染。清洁工具成为细菌播撒的媒介清洁工具成为细菌播撒的媒介仅采用清洁剂仅采用清洁剂 一巾一物一巾一物多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理1 1、严格实施消毒隔离措施、严格实施消毒隔

18、离措施经管医师在接获微生物检验报告单或医院信息经管医师在接获微生物检验报告单或医院信息短信平台信息或短信平台信息或 报告后报告后, ,根据科室病人情况根据科室病人情况开具对多重耐药菌定植者或感染者采取的单间开具对多重耐药菌定植者或感染者采取的单间隔离、床旁隔离或接触隔离的防护措施医嘱。隔离、床旁隔离或接触隔离的防护措施医嘱。值班护士或管床护士根据医嘱立即采取相应的值班护士或管床护士根据医嘱立即采取相应的隔离措施，并通报全科医务人员、提醒家属防隔离措施，并通报全科医务人员、提醒家属防止耐药菌交叉传播。止耐药菌交叉传播。多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理 床旁隔离床旁隔离 单间隔离单

19、间隔离多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理2、严格实施消毒隔离措施、严格实施消毒隔离措施（1）在床头悬挂接触隔离标识。）在床头悬挂接触隔离标识。（2）首选单间隔离（如）首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。染较多时，应保护性隔离未感染者。（3）尽量限制、减少人员出入，如）尽量限制、减少人员出入，

20、如VRE 应严格限制，医护人员相对固定应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。（4）实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者）实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。作服时穿隔离衣。（5）完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃）完成诊疗护理操作，离开

21、房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。圾袋中。多重耐药菌的医院感染管理多重耐药菌的医院感染管理5、严格实施消毒隔离措施、严格实施消毒隔离措施（6）严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去）严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。（7）对于非急诊用仪器如血压计、体温计、听诊器等）对于非急诊用仪器如血压计、体温计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（次使用后必须经过清洗及消毒处理（500mg/L 含氯消毒含氯消毒剂）

22、。剂）。（8）进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成）进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用后用500mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。含氯消毒剂进行擦拭。（9）离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室）离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。预防措施。（10）临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次）临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔间隔24 小时）方可解除隔离。小时）方可解除隔

23、离。4.20.5有多重耐药菌（有多重耐药菌（MDR）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动改进活动。4.20.5.2（4.19.5.2） 有多重耐药菌有多重耐药菌（MDR）医院）医院内感染控制管内感染控制管理的规范与程理的规范与程序，实施监管序，实施监管与改进与改进。 【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感染报

24、告。微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感染报告。【B】符合符合“C”，并，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会议制度，有牵头部门分工明确床科室对多重耐药菌管理定期联席会议制度，有牵头部门分工明确，职责清楚。，职责清楚。2.各部门信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有改进措施各部门信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有改进措施。【A】符合符合“B”，并，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持

25、相关信息快捷获得。2.至少每季度（每半年）向全院公布至少每季度（每半年）向全院公布1次临床常见分离细菌菌株及其药敏次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。等。多重耐药菌协作机制多重耐药菌协作机制多部门协作多部门协作 院感科督查记录院感科督查记录医务科组织的合理用药检查医务科组织的合理用药检查4.20.5有多重耐药菌（有多重耐药菌（MDR）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动改进活动。4.20.5.2（4.19.5.2） 有多重耐

26、药菌有多重耐药菌（MDR）医院）医院内感染控制管内感染控制管理的规范与程理的规范与程序，实施监管序，实施监管与改进与改进。 【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。【B】符合符合“C”，并，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部

27、门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会议制度，有牵头部门分工明确床科室对多重耐药菌管理定期联席会议制度，有牵头部门分工明确，职责清楚。，职责清楚。2.各部门信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有改进措施各部门信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有改进措施。【A】符合符合“B”，并，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每季度（每半年）向全院公布至少每季度（每半年）向全院公布1次临床常见分离细菌菌株及其药敏次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势

28、情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。等。 耐药菌耐药趋势图耐药菌耐药趋势图 耐药趋势对比图耐药趋势对比图 检验报告单检验报告单抗菌药物耐药性分析抗菌药物耐药性分析4.20.5有多重耐药菌（有多重耐药菌（MDR）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动改进活动。4.20.5.2（4.19.5.2） 有多重耐药菌有多重耐药菌（MDR）医院）医院内感染控制管内感染控制管理的规范与程理的规范与程序，实施监管序，实施监管与改进与改进。 【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多有临床科室、微生物实验

29、室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。【B】符合符合“C”，并，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会议制度，有牵头部门，分工明床科室对多重耐药菌管理定期联席会议制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。确，职责清楚。2.各部门信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有改进措施各

30、部门信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有改进措施。【A】符合符合“B”，并，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每季度（每半年）向全院公布至少每季度（每半年）向全院公布1次临床常见分离细菌菌株及其药敏次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。等。 联席会制度联席会制度 检验科职责检验科职责4.20.5有多重耐药菌（有多重耐药菌（MDR）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与）医院内感

31、染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动改进活动。4.20.5.2（4.19.5.2） 有多重耐药菌有多重耐药菌（MDR）医院）医院内感染控制管内感染控制管理的规范与程理的规范与程序，实施监管序，实施监管与改进与改进。 【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。【B】符合符合“C”，并，并1.有医院感染管

32、理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会议制度，有牵头部门，分工明床科室对多重耐药菌管理定期联席会议制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。确，职责清楚。2.各部门信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有改进措施各部门信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有改进措施。【A】符合符合“B”，并，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每季度（每半年）向全院公布至少每季度（每半年）向全院公布1次临床常见分离细

33、菌菌株及其药敏次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。等。 通过内网反馈给全院（质管科）通过内网反馈给全院（质管科） 院感通讯反馈给临床院感通讯反馈给临床4.20.5有多重耐药菌（有多重耐药菌（MDR）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动改进活动。4.20.5.2（4.19.5.2） 有多重耐药菌有多重耐药菌（MDR）医院）医院内感染控制管内感染控制管理的规范与程理的规范与程序，实施监管序，实施监管与改进与改进。 【C】1.有临

34、床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。【B】符合符合“C”，并，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会议制度，有牵头部门分工明确床科室对多重耐药菌管理定期联席会议制度，有牵头部门分工明确，职责清楚。，职

35、责清楚。2.各部门信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有改进措施各部门信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有改进措施。【A】符合符合“B”，并，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每季度（每半年）向全院公布至少每季度（每半年）向全院公布1次临床常见分离细菌菌株及其药敏次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。等。多部门合作有效多部门合作有效 多耐防控持续改进（多耐防控持续改进（PDC

36、A） 防控措施主因分析防控措施主因分析 检出率下降检出率下降 防控措施执行率上升防控措施执行率上升4.20.5有多重耐药菌（有多重耐药菌（MDR）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与）医院内感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动改进活动。4.20.5.2（4.19.5.2） 有多重耐药菌有多重耐药菌（MDR）医院）医院内感染控制管内感染控制管理的规范与程理的规范与程序，实施监管序，实施监管与改进与改进。 【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。重耐药菌

37、管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。【B】符合符合“C”，并，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会议制度，有牵头部门分工明确床科室对多重耐药菌管理定期联席会议制度，有牵头部门分工明确，职责清楚。，职责清楚。2.各部门信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有改进措施各部门信息通报畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有改进措施。【A】符合符合“B”，并，并1.多部

38、门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每季度（每半年）向全院公布至少每季度（每半年）向全院公布1次临床常见分离细菌菌株及其药敏次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。等。 分离细菌菌株的情况分离细菌菌株的情况（每季度一次院感通讯）（每季度一次院感通讯）药敏的情况药敏的情况(每季度一次的院感通讯）每季度一次的院感通讯）检出变化的情况及感染趋势检出变化的情况及感染趋势手卫生4.20.4执行手卫生规范，实施依从

39、性监管与改进活动执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动（4.19.4）。4.20.4.1 （4.19.4.1）执行手卫生规范，实执行手卫生规范，实施依从性监管。施依从性监管。 【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合品等符合医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范要求要求。3.医务人员手卫生知识知晓率医务人员手卫生知识知晓率100%。【B】符合符合“C”，并，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。整改措施。【A】符合符合“B”，并，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。 培训记录本培训记录本 培训记录培训记录临床科室手卫生技能的培训。临床科室手卫生技能的考核手卫生4.20.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动执行手卫生规范，实施