CME循证护理医学课件

1、CME循证护理医学循证护理循证护理Evidence Based MedicineCME循证护理医学主要内容主要内容一、循证护理产生的历史背景一、循证护理产生的历史背景二、概念与内涵二、概念与内涵三、实践程序三、实践程序四、证据的来源及评价四、证据的来源及评价五、实证研究五、实证研究六、深远影响六、深远影响七、临床护理应用七、临床护理应用八、推行的难点、对策与展望八、推行的难点、对策与展望CME循证护理医学一、循证护理产生的历史背景一、循证护理产生的历史背景1.国际国内护理界发展的新形势国际国内护理界发展的新形势护理实践以人为本护理实践以人为本护理服务领域延伸到人生、老、病、死全过程护理服务领域

2、延伸到人生、老、病、死全过程专科护理不断发展专科护理不断发展护理管理不断科学化护理管理不断科学化我国护理发展较快，并在卫生事业中占据越来越我国护理发展较快，并在卫生事业中占据越来越重要的地位重要的地位护理实践与护理教育同步发展，相互促进。护理实践与护理教育同步发展，相互促进。临床医疗护理工作的重新构架临床医疗护理工作的重新构架以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和管理水平。管理水平。 CME循证护理医学国际国内护理界发展的新形势国际国内护理界发展的新形势 面向新世纪，国际临床医学领域正面向新世纪，国际临床医学领域正经历一场巨大变革，特别是我们的医学

3、经历一场巨大变革，特别是我们的医学观念正在发生深刻的变化，其最为重要观念正在发生深刻的变化，其最为重要的特征是：由临床医学结合流行病学、的特征是：由临床医学结合流行病学、卫生统计学、卫生经济学、互联网和社卫生统计学、卫生经济学、互联网和社会学的循证医学观念，正逐渐取代以经会学的循证医学观念，正逐渐取代以经验和推论为基础的传统医学观念。验和推论为基础的传统医学观念。CME循证护理医学护理实践以人为本护理实践以人为本 在护理实践方面，护理面对的是人，在护理实践方面，护理面对的是人，在实践的层面上，护理最根本的特点是体在实践的层面上，护理最根本的特点是体现人本观和人文精神，即人道主义精神。现人本观和

4、人文精神，即人道主义精神。人道主义不是空洞的，在工作中具体体现人道主义不是空洞的，在工作中具体体现在对病人的尊重、关心、关怀和关爱上，在对病人的尊重、关心、关怀和关爱上，体现在护士工作中的每一个环节。同医疗体现在护士工作中的每一个环节。同医疗专业相比，护理专业更重视人而不仅仅是专业相比，护理专业更重视人而不仅仅是疾病；重视人对健康问题的身心整体反应，疾病；重视人对健康问题的身心整体反应，而不仅仅是器官或组织的病变。而不仅仅是器官或组织的病变。CME循证护理医学护理服务领域延伸到护理服务领域延伸到人生、老、病、死全过程人生、老、病、死全过程 护理服务领域在不断拓展和延伸，这是与人的护理服务领域在

5、不断拓展和延伸，这是与人的健康需求的提高、疾病谱的变化和健康概念的健康需求的提高、疾病谱的变化和健康概念的不断演变相一致的，是并驾齐驱的。不断演变相一致的，是并驾齐驱的。 主要体现在护理工作渗透到预防、治疗、保健、主要体现在护理工作渗透到预防、治疗、保健、康复等方面，护士出现在老年护理院、社区、康复等方面，护士出现在老年护理院、社区、康复中心等；随着疾病谱的变化，一些非传染康复中心等；随着疾病谱的变化，一些非传染性的慢性病如心脑血管疾病、糖尿病等，诊断性的慢性病如心脑血管疾病、糖尿病等，诊断治疗只是一个方面，更多的是健康干预、预防、治疗只是一个方面，更多的是健康干预、预防、照顾和减少痛苦等措施

6、，将治疗和照顾置于同照顾和减少痛苦等措施，将治疗和照顾置于同等重要的位置；另外，从技术服务扩展到社会等重要的位置；另外，从技术服务扩展到社会服务，从医院内对病人的服务扩展到医院外对服务，从医院内对病人的服务扩展到医院外对健康人的服务，从生理服务扩展到心理服务。健康人的服务，从生理服务扩展到心理服务。CME循证护理医学 构筑连续性的护理服务构筑连续性的护理服务(无缝隙护理无缝隙护理)，使护理服，使护理服务于人生、老、病、死全过程，在健康与疾病务于人生、老、病、死全过程，在健康与疾病的动态过程中发挥作用，而且干预措施也应有的动态过程中发挥作用，而且干预措施也应有不同的侧重点。不同的侧重点。 比如，

7、从一般的患病、健康不佳，到健康极度比如，从一般的患病、健康不佳，到健康极度不佳和危重阶段，则主要通过诊断和治疗，而不佳和危重阶段，则主要通过诊断和治疗，而从正常到最佳状态，则更多的是通过干预生活从正常到最佳状态，则更多的是通过干预生活方式来达到，在生命晚期，更多的是减少痛苦。方式来达到，在生命晚期，更多的是减少痛苦。同时，这种连续性的护理服务是与连续性的服同时，这种连续性的护理服务是与连续性的服务体系相联系的。表现在从社区到医院，再到务体系相联系的。表现在从社区到医院，再到社区这样一个护理服务体系。这样的服务构架社区这样一个护理服务体系。这样的服务构架更有助于服务成本和效益达到最大化。更有助于

8、服务成本和效益达到最大化。CME循证护理医学专科护理不断发展专科护理不断发展 WHO在在1997年的年的世界护理实践报告世界护理实践报告中指中指出，当今护理的发展，较为迅速的两个方面，出，当今护理的发展，较为迅速的两个方面，一是护理教育水平的迅速提高。一是护理教育水平的迅速提高。 另一方面专科护理逐渐发展。为了提高护理质另一方面专科护理逐渐发展。为了提高护理质量，护士应对不同专科进行深入学习。在某一量，护士应对不同专科进行深入学习。在某一专科领域具备较高水平和专长，能独立解决该专科领域具备较高水平和专长，能独立解决该专科护理工作中的疑难问题，并可指导其他护专科护理工作中的疑难问题，并可指导其他

9、护士的工作，就成为专科护士。士的工作，就成为专科护士。CME循证护理医学 美国在美国在20世纪初，首先从麻醉科中开始培世纪初，首先从麻醉科中开始培养专科护士，以后又有养专科护士，以后又有ICU护士、糖尿病护士、糖尿病护士、造口护士等。专科护士在发达国家护士、造口护士等。专科护士在发达国家发展越来越快，层次也越来越高。在美国，发展越来越快，层次也越来越高。在美国，许多专科护士都放在硕士层面上来培养，许多专科护士都放在硕士层面上来培养，这对护理学科的发展和护士队伍的建设是这对护理学科的发展和护士队伍的建设是非常重要的。有的护士专门从事社区护理非常重要的。有的护士专门从事社区护理及预防保健服务，成为

10、社区护士和公共卫及预防保健服务，成为社区护士和公共卫生护士。在美国，很多有专长的护士自己生护士。在美国，很多有专长的护士自己开业，成为独立进行护理的开业者。开业，成为独立进行护理的开业者。CME循证护理医学护理管理不断科学化护理管理不断科学化 在护理科研上，以护理科研的结果和实在护理科研上，以护理科研的结果和实据，来引导护理实践，提高护理专业技据，来引导护理实践，提高护理专业技术水平和管理水平。目前，一些国家纷术水平和管理水平。目前，一些国家纷纷开展循证护理，以提高护理实践、护纷开展循证护理，以提高护理实践、护理管理的科学性，不断提高护理质量。理管理的科学性，不断提高护理质量。另外，护理管理科

11、学化、标准化水平不另外，护理管理科学化、标准化水平不断提高，渗透了以人为本的理念。断提高，渗透了以人为本的理念。CME循证护理医学 A在国际上，护理专业在护理教育、护理在国际上，护理专业在护理教育、护理实践、护理服务、专科护理、护理科研实践、护理服务、专科护理、护理科研及护理管理等方面，围绕护理学科的特及护理管理等方面，围绕护理学科的特性迅速发展性迅速发展 B我国护理事业发展遵循着国际护理发展我国护理事业发展遵循着国际护理发展的轨迹，但在卫生改革和群众健康需求的轨迹，但在卫生改革和群众健康需求发生变化的大环境下，我国护理专业发发生变化的大环境下，我国护理专业发展面临着机遇与挑战展面临着机遇与挑

12、战CME循证护理医学我国护理发展较快，在卫生事我国护理发展较快，在卫生事业中占据越来越重要的地位业中占据越来越重要的地位 与建国初期相比，护士数量有了很大增与建国初期相比，护士数量有了很大增长，长，2001年已经达到年已经达到128万。护士的职称万。护士的职称以护师为主。从护士的城乡分布上看，以护师为主。从护士的城乡分布上看，乡村少，城市多，这说明较多的护理资乡村少，城市多，这说明较多的护理资源集中在城市。源集中在城市。CME循证护理医学 在我国，护理专业在卫生事业中占有重在我国，护理专业在卫生事业中占有重要的地位，发挥着重要的作用，尤其在要的地位，发挥着重要的作用，尤其在预防、医疗、保健、康

13、复等各领域，而预防、医疗、保健、康复等各领域，而且许多标志卫生事业发展的指标都与护且许多标志卫生事业发展的指标都与护士、护理工作密切相关，如人口平均寿士、护理工作密切相关，如人口平均寿命、新生儿出生死亡率等。命、新生儿出生死亡率等。CME循证护理医学 护理服务层次方式呈多样化发展，社区护理服务层次方式呈多样化发展，社区护理、临终关怀、家庭护理等护理服务护理、临终关怀、家庭护理等护理服务方兴未艾，专科护理技术发展迅速。方兴未艾，专科护理技术发展迅速。CME循证护理医学护理实践与护理教育护理实践与护理教育同步发展，相互促进同步发展，相互促进 护理的发展要适应人民群众的健康需求护理的发展要适应人民群

14、众的健康需求 有关健康转型与健康需求的变化。所谓有关健康转型与健康需求的变化。所谓健康转型是研究人口统计学的转变、疾健康转型是研究人口统计学的转变、疾病模式的流行病学转变、健康危险因素病模式的流行病学转变、健康危险因素的变化以及不同地区、不同经济阶层健的变化以及不同地区、不同经济阶层健康问题的差异之间的相互联系。健康转康问题的差异之间的相互联系。健康转型带来了人们对健康需求的提高。型带来了人们对健康需求的提高。CME循证护理医学 随着医学模式从单纯的生物医学模式向随着医学模式从单纯的生物医学模式向生物生物心理心理社会医学模式的转变，引社会医学模式的转变，引发了对医学目的的重新审视，认为医学发了

15、对医学目的的重新审视，认为医学的目的包括以下几方面：的目的包括以下几方面：预防疾病和损伤，促进和维持健康。预防疾病和损伤，促进和维持健康。解除由疾病引起的疼痛和痛苦。解除由疾病引起的疼痛和痛苦。对患者的照顾治疗，对患不治之症者对患者的照顾治疗，对患不治之症者 的照料。的照料。避免早死，安详地死。避免早死，安详地死。CME循证护理医学 新的健康观和现代医学模式对护理新的健康观和现代医学模式对护理产生了诸多影响，从观念上看包括以下产生了诸多影响，从观念上看包括以下几点：几点： 护理的对象：整体的人护理的对象：整体的人(生理、心理、生理、心理、精神、社会、文化精神、社会、文化.)，人的一生；，人的一

16、生； 护理的目标：促进健康、预防疾病、护理的目标：促进健康、预防疾病、保持生命、减轻痛苦；保持生命、减轻痛苦； 护理的职能：帮助、治疗、指导、教护理的职能：帮助、治疗、指导、教育、咨询等。育、咨询等。CME循证护理医学临床医疗护理工作的重新构架临床医疗护理工作的重新构架 “临床路径临床路径”是目前国际较为先进的临床是目前国际较为先进的临床服务管理模式之一，指针对某种疾病，服务管理模式之一，指针对某种疾病，由医生、护士及相关医技科室专业人员，由医生、护士及相关医技科室专业人员，共同研究制定诊断、治疗、护理的标准共同研究制定诊断、治疗、护理的标准化方案及与时间相对应的实施程序，并化方案及与时间相对

17、应的实施程序，并对其效果进行评估和动态观察。正确地对其效果进行评估和动态观察。正确地实施实施“临床路径临床路径”可以提高医疗服务水可以提高医疗服务水平，降低医疗成本和医疗费用。是一种平，降低医疗成本和医疗费用。是一种值得研究和借鉴的方法。值得研究和借鉴的方法。临床路径（临床路径（clinical pathway）CME循证护理医学实施实施“临床路径临床路径”应注意的问应注意的问题题 必须是多专业的合作；必须是多专业的合作； 在护理病历中一定要写在护理病历中一定要写“预期目标预期目标”； 预期目标应与循证医学、循证护理相联预期目标应与循证医学、循证护理相联系，可以保证持续的医疗、护理品质改系，可

18、以保证持续的医疗、护理品质改良；良； 要有电脑统计分析的设备和人员的参与，要有电脑统计分析的设备和人员的参与，结合结合“临床路径临床路径”的内容制作软件程序。的内容制作软件程序。CME循证护理医学 临床路径是一种事先写好的文件，用以临床路径是一种事先写好的文件，用以描述对特定类型的病人提供多学科临床描述对特定类型的病人提供多学科临床医疗服务的方法，并出于持续评价和自医疗服务的方法，并出于持续评价和自我不断完善的目的，需要记录在路径执我不断完善的目的，需要记录在路径执行中出现的异常情况和差异，进而作出行中出现的异常情况和差异，进而作出解释。解释。CME循证护理医学 通常情况下，临床路径用工作流程

19、图的方式表通常情况下，临床路径用工作流程图的方式表示。它强调时间性，是医务人员在医疗活动中示。它强调时间性，是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。路径中所涉候，在什么状况下怎样处理病人。路径中所涉及的方法强调有效性。此外，临床路径更多关及的方法强调有效性。此外，临床路径更多关注实践性，即对病人一旦进入医院，医疗护理注实践性，即对病人一旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有明确规定。不论医护理人人员该怎样做，均有明确规定。不论医护理人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可员是谁，均应该按临床路径进行处

20、理。这样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。从理论上看，要让医师对所有病人要的重复。从理论上看，要让医师对所有病人执行某一种路径是不可能的，因为病人之间存执行某一种路径是不可能的，因为病人之间存在着个体差异。但临床路径确定后，至少有在着个体差异。但临床路径确定后，至少有70%75%的病人应该按常规路径进行治疗；的病人应该按常规路径进行治疗；25%30%的病人可与路径有偏差。的病人可与路径有偏差。CME循证护理医学 临床路径的组成要素包括：临床路径的组成要素包括： 病人类型；用的医疗照顾方法和实病人类型；用的医疗照顾方法和实施的时间顺序；施

21、的时间顺序； 多学科的临床医疗、护理；其他专多学科的临床医疗、护理；其他专科医师、辅助科室人员；科医师、辅助科室人员； 偏离常规路径的差异问题；连续性偏离常规路径的差异问题；连续性评估和改进。评估和改进。CME循证护理医学 临床路径的基本文件有：路径表、差异临床路径的基本文件有：路径表、差异报表、工作手册和指导性文件。报表、工作手册和指导性文件。 临床路径的基本功效是通过减少无效服临床路径的基本功效是通过减少无效服务项目，降低住院或服务的天数，更有务项目，降低住院或服务的天数，更有效地利用卫生资源；减少工作的失误、效地利用卫生资源；减少工作的失误、重复和拖拉；改善医疗服务提供者的工重复和拖拉；

22、改善医疗服务提供者的工作质量；改善医患关系，加强相互交流；作质量；改善医患关系，加强相互交流；及早发现问题并快速加以纠正、处理；及早发现问题并快速加以纠正、处理；促进质量管理，加强临床结果和服务效促进质量管理，加强临床结果和服务效果意识。果意识。CME循证护理医学 临床路径是控制医疗成本的有效工具，临床路径是控制医疗成本的有效工具，也是一种管理系统。它既可追踪病人由也是一种管理系统。它既可追踪病人由住院到出院每天的治疗过程，让病人顺住院到出院每天的治疗过程，让病人顺着临床路径建议的治疗方式接受管理，着临床路径建议的治疗方式接受管理，同时也是医疗系统中成员间互相沟通的同时也是医疗系统中成员间互相

23、沟通的枢纽。临床路径可加强医疗计划的连续枢纽。临床路径可加强医疗计划的连续性，促进医疗体系间的合作。性，促进医疗体系间的合作。CME循证护理医学临床路径的实施目标： 发展一套兼具品质与成本效益的临床路径模式；发展一套兼具品质与成本效益的临床路径模式； 改善与确保医疗品质；改善与确保医疗品质； 减少不必要的医疗护理差异；减少不必要的医疗护理差异； 缩短住院天数、减少合并症、感染率、再入院缩短住院天数、减少合并症、感染率、再入院率与死亡率；率与死亡率； 控制医疗成本支出；控制医疗成本支出； 促进医疗行政团队的合作，强调持续性医疗照促进医疗行政团队的合作，强调持续性医疗照护；护； 提升患者的满意度；

24、提升患者的满意度； 预防医疗纠纷；预防医疗纠纷；CME循证护理医学护理部在临床路径中的角色功能护理部在临床路径中的角色功能 临床路径是一种多部门共同合作的治疗模临床路径是一种多部门共同合作的治疗模式，护理部在其间所扮演的角色功能为临床护式，护理部在其间所扮演的角色功能为临床护理、护理指导、出院计划、路径监控、路径管理、护理指导、出院计划、路径监控、路径管理员的培训。理员的培训。 临床路径护理管理员的角色职责为：负责临床路径护理管理员的角色职责为：负责临床路径的设计、试用及修改，路径的宣教、临床路径的设计、试用及修改，路径的宣教、执行、评估及改进路径的施行情况，是路径的执行、评估及改进路径的施行

25、情况，是路径的实际策划、执行、监督者，对于路径的推广有实际策划、执行、监督者，对于路径的推广有重要作用。重要作用。CME循证护理医学临床路径发展方向临床路径发展方向 继续开发新的临床路径，并持续提升目前已发继续开发新的临床路径，并持续提升目前已发展路径的品质展路径的品质; 以学术研究层面实际评估并改善各项临床路径以学术研究层面实际评估并改善各项临床路径的指导方针的指导方针; 发展病人版临床路径，提升病患对医疗护理方发展病人版临床路径，提升病患对医疗护理方式的了解式的了解; 临床路径表格与护理相关记录整合临床路径表格与护理相关记录整合 推动临床路径医疗诊治项目与费用监控的计算推动临床路径医疗诊治

26、项目与费用监控的计算机化机化CME循证护理医学 有计划地系统指导路径管理员以推动相有计划地系统指导路径管理员以推动相关业务关业务 定期举办并参与相关在职教育训练，以定期举办并参与相关在职教育训练，以提升医疗团队成员的认知及参与意识，提升医疗团队成员的认知及参与意识，进而增进团队合作进而增进团队合作 临床路径的发展，可以研究疾病最佳的临床路径的发展，可以研究疾病最佳的治疗与护理模式，可提供临床、教学的治疗与护理模式，可提供临床、教学的标准，也是学术研究发展的好题材。标准，也是学术研究发展的好题材。CME循证护理医学以护理科研引导护理实践，提以护理科研引导护理实践，提高护理专业技术和管理水平高护理

27、专业技术和管理水平 目前，一些国家纷纷开展循证行动的框目前，一些国家纷纷开展循证行动的框架以提高护理实践、管理的科学性和不架以提高护理实践、管理的科学性和不断提高护理质量。断提高护理质量。CME循证护理医学2循证医学兴起是其重要基础 作为一门新兴的临床方法学作为一门新兴的临床方法学-循证医学，循证医学，正成为我国医学界走向世界所面对的重正成为我国医学界走向世界所面对的重大医学课题。在西方发达国家，循证医大医学课题。在西方发达国家，循证医学已普遍应用到各科临床实践，并产生学已普遍应用到各科临床实践，并产生了循证内科、循证外科、循证妇产科、了循证内科、循证外科、循证妇产科、循证儿科、循证护理、循证

28、诊断、循证循证儿科、循证护理、循证诊断、循证决策、循证卫生经济学等分支学科领域，决策、循证卫生经济学等分支学科领域，取得了巨大的社会效益和经济效益。取得了巨大的社会效益和经济效益。CME循证护理医学 循证医学在我国刚刚起步，与国际相比循证医学在我国刚刚起步，与国际相比有着太大的差距。国内许多科研成果、有着太大的差距。国内许多科研成果、诊疗方法、试验报告及学术论文得不到诊疗方法、试验报告及学术论文得不到国际同行的认可，就是因为没有按照循国际同行的认可，就是因为没有按照循证医学的方法去实施。目前国内证医学的方法去实施。目前国内90%以以上的诊断性研究论文和上的诊断性研究论文和79%以上的临床以上的

29、临床治疗性论文存在研究方法不合理，治疗性论文存在研究方法不合理，30%左右的国家级重点科研课题存在方法学左右的国家级重点科研课题存在方法学问题，医生的诊疗决策和用药疗效与事问题，医生的诊疗决策和用药疗效与事实结果差异太大，临床经济分析（成本实结果差异太大，临床经济分析（成本-效果）的失误太多效果）的失误太多.。这些问题都可以。这些问题都可以用循证医学的方法科学有效地解决。用循证医学的方法科学有效地解决。CME循证护理医学 我国卫生部对此已高度重视，由我国卫生部对此已高度重视，由3位部长位部长4位司长组成的位司长组成的9人小组专门规划和指导人小组专门规划和指导中国循证医学的发展，并成立了中国循中

30、国循证医学的发展，并成立了中国循证医学中心，在全国范围内推广普及循证医学中心，在全国范围内推广普及循证医学。一些省区把循证医学列为十五证医学。一些省区把循证医学列为十五规划中的重中之重，将循证医学的继续规划中的重中之重，将循证医学的继续教育放在首位，对所有的临床技术骨干教育放在首位，对所有的临床技术骨干和科研人员进行轮训。许多卫生行政部和科研人员进行轮训。许多卫生行政部门将循证医学的培训作为医务人员迎接门将循证医学的培训作为医务人员迎接入世的必修入世的必修“洗脑洗脑”课程。课程。CME循证护理医学 1991年加拿大学者年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学最先使用循证医学(Evidence-

31、based medicine，EBM)这一术语，这一术语，1992年加拿大年加拿大DL Sackett等对循证医学的概念等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的的努力下，努力下，1993年英国成立了年英国成立了Cochrane协作网，协作网，对医学文献进行系统评价，目前已发展了包括对医学文献进行系统评价，目前已发展了包括中国在内的中国在内的13个国家个国家15个个Cochrane中

32、心；加拿中心；加拿大国家健康论坛大国家健康论坛(National Forum on Health)积积极倡导创建一种用实证来决策的文化。极倡导创建一种用实证来决策的文化。CME循证护理医学 目前，循证医学已发展为循证卫生保健目前，循证医学已发展为循证卫生保健(Evidence-based health care)，不仅在医，不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患与理性的传统，又体现了现代医

33、学对患者个人价值观和期待的重视。者个人价值观和期待的重视。CME循证护理医学 循证护理循证护理(Evidence-based nursing， EBN)是受循证医学的影响而产生的护理是受循证医学的影响而产生的护理观念。在过去的几十年，护理学科发生观念。在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变化，如开展以病人为中心的了巨大的变化，如开展以病人为中心的整体护理、用批判性思维寻求最佳护理整体护理、用批判性思维寻求最佳护理行为、实施全面护理质量改进程序、以行为、实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服务等。同时，最低的成本提供最优质的服务等。同时，有关临床实践和健康服务的护理研究论有关临床实

34、践和健康服务的护理研究论文显著增多，加之护士掌握了计算机文文显著增多，加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大地促进了循献检索方法，这些变化极大地促进了循证护理的发展。证护理的发展。CME循证护理医学 近几年来，循证护理观念在护理领域逐近几年来，循证护理观念在护理领域逐步兴起。例如，在加拿大渥太华的步兴起。例如，在加拿大渥太华的-项研项研究应用模式究应用模式(OMRU)，旨在针对压疮问，旨在针对压疮问题为临床护理决策提供实证；英国的题为临床护理决策提供实证；英国的McInnes等系统地提出了治疗腿部压疮的等系统地提出了治疗腿部压疮的RCN循证护理指南；美国的循证护理指南；美国的Rasmu

35、ssen应用循证护理实践模式成功地探索了胸应用循证护理实践模式成功地探索了胸痛的最佳管理方法。痛的最佳管理方法。CME循证护理医学二、二、 循证护理的概念与内涵循证护理的概念与内涵 循证护理循证护理，又称实验护理。可简单理，又称实验护理。可简单理解为解为遵循证据的护理遵循证据的护理。其真实的含义。其真实的含义可以进一步理解为可以进一步理解为慎重、准确、明智地慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整

36、的护理方案。者结合，制定出完整的护理方案。CME循证护理医学 循证护理，即以有价值的、可信的科学循证护理，即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对病人实施最佳的护理。它运用实证，对病人实施最佳的护理。它包含了包含了 3个要素：个要素： (1)可利用的最适宜的护理研究依据；可利用的最适宜的护理研究依据； (2)护理人员的个人技能和临床经验；护理人员的个人技能和临床经验； (3)病人的实际情况、价值观和愿望。病人的实际情况、价值观和愿望。CME循证护理医学 这这3个要素必须有机地结合起来，树立以个要素必须有机地结合起来，树立以研究

37、指导实践、以研究带动实践的观念，研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积累也是护理实践不可缺的财员的经验积累也是护理实践不可缺的财富。整体护理的中心理念就是要以病人富。整体护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，这同为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出发点，如果只样也是循证护理的基本出发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为，就会忽视注重统一化的所谓最佳行为，就会忽视个体化的护理。个体化的护理。CME循证护理医学 根据循证护理思想，其实践的范围主要有：根据循证护理思想，其实践的范围主要有：

38、护士参与到医学问题和医疗工作中去；护士参与到医学问题和医疗工作中去；研究研究护理问题和护理技术；护理问题和护理技术；有关护理重要问题、有关护理重要问题、研究方法、研究结果、叙述的标准化语言的发研究方法、研究结果、叙述的标准化语言的发展和使用。循证实践的应用与医学及护理工作展和使用。循证实践的应用与医学及护理工作相结合方面，认为病人取得最好疗效是通过医相结合方面，认为病人取得最好疗效是通过医疗、护理和循证方法的结合。有关护理实践研疗、护理和循证方法的结合。有关护理实践研究很重要，如病人疼痛、脱水、失禁、生活方究很重要，如病人疼痛、脱水、失禁、生活方式改变、精神错乱、不动、知识少、缺乏顺应式改变、

39、精神错乱、不动、知识少、缺乏顺应性、焦虑、皮肤受损、不适当的节食等。对病性、焦虑、皮肤受损、不适当的节食等。对病人的防治也包含了护理研究和循证护理实践的人的防治也包含了护理研究和循证护理实践的问题。问题。CME循证护理医学 根据循证护理思想，一名优秀的护理人根据循证护理思想，一名优秀的护理人员在制定病人护理计划时应将以上几个员在制定病人护理计划时应将以上几个要素有机结合要素有机结合 ，缺一不可。因此，护理，缺一不可。因此，护理决策应基于充分的研究证据、临床经验，决策应基于充分的研究证据、临床经验，并根据病人愿望及经济等实际情况综合并根据病人愿望及经济等实际情况综合作出决定。作出决定。CME循证

40、护理医学 英国里滋大学的英国里滋大学的Closs和和Cheater认为，有认为，有必要对目前广泛倡导的循证护理概念进必要对目前广泛倡导的循证护理概念进行澄清。特别值得一提的是大家普遍只行澄清。特别值得一提的是大家普遍只重视实证，忽略了从业人员的技能和病重视实证，忽略了从业人员的技能和病人的个体条件，实证不等于随机对照试人的个体条件，实证不等于随机对照试验，提醒护理人员应注意实证的本质。验，提醒护理人员应注意实证的本质。CME循证护理医学循证护理的核心 实践循证护理，需要有科学可靠的证据，实践循证护理，需要有科学可靠的证据，系统评价正是这种证据的有效方法。因系统评价正是这种证据的有效方法。因此，

41、系统评价成为循证护理开展的核心。此，系统评价成为循证护理开展的核心。CME循证护理医学 系统评价的概念。系统评价系统评价的概念。系统评价(Systematic Review. SR)是循证护理中最常见的一种临床研究方法，是循证护理中最常见的一种临床研究方法，它是按照特定临床问题和治疗方法，全面收集它是按照特定临床问题和治疗方法，全面收集所有相关的原始研究报告，并逐个进行严格评所有相关的原始研究报告，并逐个进行严格评价与分析，必要时进行定量合成的统计学处理，价与分析，必要时进行定量合成的统计学处理，从而得出综合可靠结论的过程。这个过程如同从而得出综合可靠结论的过程。这个过程如同开展护理研究一样，

42、是一个提出问题和解决问开展护理研究一样，是一个提出问题和解决问题的过程。系统为评价进行时用统计学处理可题的过程。系统为评价进行时用统计学处理可能要用前一种叫做能要用前一种叫做Meta分析统计学方法。应用分析统计学方法。应用过程中常将过程中常将系统评介系统评介与与Meta分析分析交叉使用，交叉使用，表示意义相同。但实际上表示意义相同。但实际上Meta分析仅是系统评分析仅是系统评价的定量的系统评价。它不一定都是价的定量的系统评价。它不一定都是Meta分析。分析。CME循证护理医学系统评价的主要特点：系统评价的主要特点： 阐明评价标题和目的；阐明评价标题和目的； 全面的检索策略；全面的检索策略； 明

43、确和合理地任何研究纳入和排除标准；明确和合理地任何研究纳入和排除标准； 有的被检索研究报告为综合一览表；有的被检索研究报告为综合一览表； 有被纳入的每一研究特点和方法学的质量分有被纳入的每一研究特点和方法学的质量分析；析； 有被排除的每一研究的综合一览表及其排除有被排除的每一研究的综合一览表及其排除理由；理由； 用用Meta分析来处理的研究结果；分析来处理的研究结果；有对系统有对系统评价质量的评价。评价质量的评价。CME循证护理医学系统评价的作用：系统评价的作用： 作为临床治疗护理决策的依据。由于提供临床作为临床治疗护理决策的依据。由于提供临床随机对照试验随机对照试验(RCT)作为治疗护理最重

44、要的证作为治疗护理最重要的证据基础，因此，可供护理准确决策。如护理临据基础，因此，可供护理准确决策。如护理临床试验共检索了床试验共检索了8 450篇临床文献，检索出篇临床文献，检索出239篇临床试验文章，占文献总数的篇临床试验文章，占文献总数的283%，其中大样本随机对照试验其中大样本随机对照试验(RCT)为为97篇，占篇，占40.59%，半随机对照试验，半随机对照试验(CCT)为为142篇，占篇，占59.41%，这说明护理学领域临床试验研究发展，这说明护理学领域临床试验研究发展较快，也是作为治疗护理重要的证据。较快，也是作为治疗护理重要的证据。CME循证护理医学 增大样本含量，得出更为科学可

45、靠的结增大样本含量，得出更为科学可靠的结论。能减少各种偏倚和随机误差，从而论。能减少各种偏倚和随机误差，从而增强了检验效能，使得出的结论更为真增强了检验效能，使得出的结论更为真实可靠。如人口统计和各种资源的利用实可靠。如人口统计和各种资源的利用调查研究等可促进循证护理实践的发展，调查研究等可促进循证护理实践的发展，给护理工作者创造一个良好的环境，使给护理工作者创造一个良好的环境，使护士们更好地发挥其作用。护士们更好地发挥其作用。CME循证护理医学 作为实践循证护理的重要工具。循证护作为实践循证护理的重要工具。循证护理的特征不仅注重经验，更遵循科学证理的特征不仅注重经验，更遵循科学证据。循证实践

46、的应用与医学及护理工作据。循证实践的应用与医学及护理工作相结合，患者认为取得最好疗效是通过相结合，患者认为取得最好疗效是通过医疗、护理和循证方法的结合。如病人医疗、护理和循证方法的结合。如病人疼痛、缺乏顺应性、不适当的节食等。疼痛、缺乏顺应性、不适当的节食等。对患者的防治包含了护理研究和循证护对患者的防治包含了护理研究和循证护理实践的问题。理实践的问题。CME循证护理医学 节省时间。应用系统评价，可免去护士节省时间。应用系统评价，可免去护士花太多时间去搜索和分析评价复杂繁多花太多时间去搜索和分析评价复杂繁多的原始研究信息，大大节省护士的宝贵的原始研究信息，大大节省护士的宝贵时间。时间。CME循

47、证护理医学三、三、 循证护理的实施步骤循证护理的实施步骤 1美国高级护理实践中心的循证护理实美国高级护理实践中心的循证护理实践程序：美国高级护理实践中心践程序：美国高级护理实践中心(the Center for Advanced Nursing Practice)于于1995年建立，旨在促进护理人员的实践年建立，旨在促进护理人员的实践专业化水平。该中心认为循证护理模式专业化水平。该中心认为循证护理模式应包括应包括4个连续的过程：个连续的过程：CME循证护理医学 循证问题循证问题 (Evidence triggered) 循证支持循证支持(Evidence supported) 循证观察循证观察

48、(Evidence observed) 循证应用循证应用(Evidence based)。CME循证护理医学 从护理长远发展的角度而言，循证护理从护理长远发展的角度而言，循证护理模式比全面质量改进模式比全面质量改进(Total quality improvement)的模式意义更深远。的模式意义更深远。EBN模式针对在护理实践过程中发现的实践模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题，通过权威的资料来源收集和理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行为，再用实证资料，寻找最佳的护理行为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要进

49、一步开展研究。如效，或者是否需要进一步开展研究。如此循环，不断地上升，达到持续改进护此循环，不断地上升，达到持续改进护理质量的目的。理质量的目的。CME循证护理医学第一阶段：循证问题第一阶段：循证问题 包括实践问题和理论问题。实践问题指包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如，静脉留置针的封管使用肝素问。例如，静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛好还是生理盐水好，对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的的前瞻性的理论发展。通常

50、这两方面的问题难以截然区分。问题难以截然区分。CME循证护理医学第二阶段：循证支持第二阶段：循证支持 针对问题进行实证文献检索，得到与临针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有：循证医疗中心和权威组织为实证的有：循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别随机对照试验的系统评价的可信度级别最高，而专家的

51、经验意见级别最低。最高，而专家的经验意见级别最低。CME循证护理医学 以英国为中心的以英国为中心的Cochrane协作网，通过全面的协作网，通过全面的收集资料、统一完善的质量控制措施、规范的收集资料、统一完善的质量控制措施、规范的统计方法、及时的更新和修正、对医疗护理研统计方法、及时的更新和修正、对医疗护理研究进行系统评价，向医务工作者提供最优的实究进行系统评价，向医务工作者提供最优的实证资料；通过美国国立医学图书馆的医学文献证资料；通过美国国立医学图书馆的医学文献检索系统检索系统(Medline)，也可以迅速而全面地获得，也可以迅速而全面地获得最新资料。我国华西医科大学附属第一医院是最新资料

52、。我国华西医科大学附属第一医院是亚洲唯一的循证医学亚洲唯一的循证医学cochrane中心所在地，该中心所在地，该院护理人员完成了国内中文护理期刊中，对所院护理人员完成了国内中文护理期刊中，对所有随机对照试验论文的手检工作，以帮助建立有随机对照试验论文的手检工作，以帮助建立中文资料库。中文资料库。CME循证护理医学第三阶段：循证观察第三阶段：循证观察 设计合适的观察方法并在小范围实施试设计合适的观察方法并在小范围实施试图改变的实践模式。如临床研究、特殊图改变的实践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查、护理新产品的评估、和稳定性的

53、调查、护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等。查等。CME循证护理医学第四阶段：应用实证第四阶段：应用实证 在循证支持和循证观察所获得的信息基在循证支持和循证观察所获得的信息基础上，对所要改变的护理干预或行为进础上，对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如行批判性的分析。如是否是最佳的护理是否是最佳的护理行为方式行为方式?它基于什么证据它基于什么证据。这一阶段，。这一阶段，护理人员有责任将结果及时在医院内部护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以用出版或在国家和地区间交流，也可以用出版相关文献的方式进行交流与推广。

54、相关文献的方式进行交流与推广。CME循证护理医学2普适的循证护理实施步骤 1)确定拟弄的临床问题。只要该研究有确定拟弄的临床问题。只要该研究有创新性，可促进护理质量的提高，并具创新性，可促进护理质量的提高，并具可行性都可以。可行性都可以。 2）检索有关的医学文献。根据提出的问）检索有关的医学文献。根据提出的问题题 ,确定检索确定检索关键词关键词 ,检索有关文献检索有关文献 ,找找出相关资料出相关资料 ,作为分析评价用。作为分析评价用。CME循证护理医学 3）严格的文献分析与评价。将收集到的）严格的文献分析与评价。将收集到的护理文献护理文献 ,应用流行病学等科学的评价方应用流行病学等科学的评价方

55、法法 ,对证据的真实性、可靠性及临床实用对证据的真实性、可靠性及临床实用性等做出具体评价性等做出具体评价 ,得出确定结论。得出确定结论。 4）应用最佳证据）应用最佳证据 ,指导护理实践。将通指导护理实践。将通过严格评价得出的真实可靠的最佳证据过严格评价得出的真实可靠的最佳证据 ,用于临床护理决策用于临床护理决策 ,服务于护理实践；于服务于护理实践；于经严格评价认为有害或不值得提倡的护经严格评价认为有害或不值得提倡的护理措施则予以否定理措施则予以否定 ；于尚难定论的可提；于尚难定论的可提出进一步研究的建议。出进一步研究的建议。CME循证护理医学 5）实践反馈）实践反馈 ,提高护理质量。通过以上提

56、高护理质量。通过以上四步实践活动四步实践活动 ,护理人员进行具体的分析护理人员进行具体的分析和系统评价和系统评价 ,总结成功或不成功的经验总结成功或不成功的经验 ,达到提高认识、丰富知识、促进学术水达到提高认识、丰富知识、促进学术水平和护理质量提高的目的。平和护理质量提高的目的。CME循证护理医学四、四、 证据的来源及评价证据的来源及评价 什么是护理实践中的什么是护理实践中的“实证实证”？ 在在辞海辞海中，中，“实证实证”一词被定义为可以证一词被定义为可以证明或推翻某一结论的证据、事实、或信念。因明或推翻某一结论的证据、事实、或信念。因此实证必须是可探知的和可认同的。实证必须此实证必须是可探知

57、的和可认同的。实证必须首先是可以被公众了解的现象，同时它还必须首先是可以被公众了解的现象，同时它还必须是获得公众的认同和接受的事实或原则。在是获得公众的认同和接受的事实或原则。在“实证为基础的实践实证为基础的实践”中，实证指科研结果、中，实证指科研结果、临床经验、以及病人需求三者的有机结合。其临床经验、以及病人需求三者的有机结合。其中科研实证通过对相关的系统研究进行系统回中科研实证通过对相关的系统研究进行系统回顾获取。顾获取。CME循证护理医学 根据根据 AHCPR 1992年对临床实证的分类，年对临床实证的分类，护理实证分为以下四类：护理实证分为以下四类： 一类实证一类实证:通过系统文献回顾

58、通过系统文献回顾(systematic literature review)或研究趋势分析或研究趋势分析（Metaanalysis）获得的多项随机控制实）获得的多项随机控制实验性科研结果，科研设计严密，并有流验性科研结果，科研设计严密，并有流行病学资料，可推荐给所有医院；行病学资料，可推荐给所有医院；CME循证护理医学 二类实证：通过至少一项随机控制的实二类实证：通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；验性科研获得的实证； 三类实证：通过类实验性科研获得的实三类实证：通过类实验性科研获得的实证，科研设计比较严密，科研在不同场证，科研设计比较严密，科研在不同场合得以重复，可推荐给符合条件的医

59、院；合得以重复，可推荐给符合条件的医院； 四类实证：通过定性研究或描述性研究四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告，可供医院参考。经验，或专家组的报告，可供医院参考。CME循证护理医学 定量研究中随机控制的实验性研究定量研究中随机控制的实验性研究结果能提供最有力的实证，是卫生保健结果能提供最有力的实证，是卫生保健系统实践活动中设计最精密的、最能科系统实践活动中设计最精密的、最能科学地反映干预效果的实证，被称为学地反映干预效果的实证，被称为最佳最佳实证实证。因此，。因此，实证为基础的实践实证为基础的实践应首应首先

60、建立在对设计严密的实验性研究的系先建立在对设计严密的实验性研究的系统回顾基础上。统回顾基础上。CME循证护理医学 然而，护理专业独特的人文性决定了护理既是然而，护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术，定性研究在国外护理一门科学又是一门艺术，定性研究在国外护理研究领域占有较大的比重（研究领域占有较大的比重（Cullum曾查寻目前曾查寻目前世界上最大的护理文献数据库世界上最大的护理文献数据库CINAHL，结果，结果发现一年中有发现一年中有1908篇研究文章采用定性研究的篇研究文章采用定性研究的方法，只有方法，只有195篇研究采用随机控制的定量设篇研究采用随机控制的定量设计方法），定