ICD一级预防的新知识课件

1、ICD 一级一级预防的预防的新知识新知识1ICD一级预防的新知识2ICD发展历史发展历史 1980年年2月月4日日Mirowski等在美国等在美国Johns Hopkins大学医学中心成功地大学医学中心成功地安装了世界第一例埋藏式自动除颤器安装了世界第一例埋藏式自动除颤器 当时植入标准当时植入标准=2次心脏骤停事件次心脏骤停事件非心肌梗死相关非心肌梗死相关记录到室颤记录到室颤 植入前设定探测频率植入前设定探测频率 无程控功能无程控功能 仅能除颤，无起搏功能仅能除颤，无起搏功能Johns Hopkins Hospital3ICD发展历史发展历史v1985年，ICD通过FDAv1986年，应用经静

2、脉-皮下除颤导线，避免开胸v1988年，ICD有程控功能，识别心律失常、低能量转复 “第二代ICD”v1989年，抗心动过缓及抗心动过速起搏，多个识别区及再识别 “第三代ICD” v1990年，引进双相除颤脉冲波，避免开胸植入心外膜导线v1993年，体积显著减小，可在前胸壁植入v1995年，双腔ICD问世。可提供DDD或DDDR起搏，提高心律失常识别特异性，减少误识别及误放电体积明显缩小体积明显缩小4ICD二级预防试验：二级预防试验：AVID,CASH,CIDS AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. Kuck KH, et

3、al. Circulation. 2000;102:748-754. Connolly SJ, et al. Circulation. 2000;101:1297-1302.01020304050607080AVID13 YearsCASH23 YearsCIDS33 YearsMortality Reduction w/ICD Rx (%)31%28%20%5ICD一级预防试验一级预防试验6ICD一级预防试验一级预防试验这这3项临床试验提示项临床试验提示ICD在心脏性猝死的在心脏性猝死的一级预防试验中对于死亡率的降低效力一级预防试验中对于死亡率的降低效力超过二级预防，超过二级预防，ICD对于

4、心脏性猝死一级对于心脏性猝死一级预防的获益可能更大预防的获益可能更大 7ICD一级预防其他重要试验一级预防其他重要试验8ICD一级预防其他重要试验一级预防其他重要试验9ICD一级预防适应症的病患主要特点一级预防适应症的病患主要特点 一级预防患者具有左室射血分数低和心功能差的特点一级预防患者具有左室射血分数低和心功能差的特点10随着临床研究进展随着临床研究进展ICD适应症不断变化适应症不断变化1999Documented familial or inherited high-risk conditions (HCM or LQTS) 2005Ischemic CM, NYHA II-III, L

5、VEF 0.35 Non-ischemic CM 9 months, NYHA II-III, LVEF 0.35 Meeting CRT criteria and NYHA IV 2003Prior MI 40 days prior to implantation LVEF 0.35 Inducible sustained VT/VF at EPS If LVEF 0.30 and QRS 120 ms, then EPS not needed 11ICD治疗的适应证：治疗的适应证：I类类基于上述研究结果，基于上述研究结果，ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS在在20082008年发

6、布年发布ICDICD植入的适应证做植入的适应证做了相应调整（了相应调整（类类）心室颤动所致心脏骤停的幸存者或非可逆因素导致的伴有血流动力学不心室颤动所致心脏骤停的幸存者或非可逆因素导致的伴有血流动力学不稳定的室性心动过速患者稳定的室性心动过速患者 器质性心脏病的患者伴有自发的血流动力学稳定或不稳定持续性室性心器质性心脏病的患者伴有自发的血流动力学稳定或不稳定持续性室性心动过速动过速 患者伴有临床原因不明的晕厥症状同时出现血流动力学显著不稳定的室患者伴有临床原因不明的晕厥症状同时出现血流动力学显著不稳定的室性心动过速，或者在心电生理检查时可诱发出心室颤动性心动过速，或者在心电生理检查时可诱发出心

7、室颤动 心肌梗死所导致的患者左心射血分数低于心肌梗死所导致的患者左心射血分数低于3535，于心肌梗死后，于心肌梗死后4040天天NYHANYHA或或级时可安装级时可安装ICD ICD 非缺血性扩张性心肌病射血分数非缺血性扩张性心肌病射血分数3535，NYHANYHA或或级级 心肌梗死所导致的患者出现左心功能不全，心肌梗死后心肌梗死所导致的患者出现左心功能不全，心肌梗死后4040天左心射血分天左心射血分数低于数低于3030，心功能，心功能级级心肌梗死所引起的非持续性室速，射血分数小于心肌梗死所引起的非持续性室速，射血分数小于40%，电生理检查时可，电生理检查时可以诱发心室颤动或持续性室性心动过速

8、以诱发心室颤动或持续性室性心动过速 12ICD一级预防新研究一级预防新研究该研究中该研究中ICD植入组患者的植入组患者的CABG、心衰、房颤及用药情况均比未植入组严重。、心衰、房颤及用药情况均比未植入组严重。结果为未植入组患者的生存率降低（结果为未植入组患者的生存率降低（P 0.007，HR0.55，95CI0.380.78）。随访）。随访5年未植入组与植入组的死亡率分别为年未植入组与植入组的死亡率分别为33和和21，植入组死亡，植入组死亡风险相对降低风险相对降低43（P 0.001）。）。 13ICD一级预防新研究一级预防新研究 2013 年年Danish注册研究注册研究纳入纳入1 6 0

9、9 例缺血性心肌例缺血性心肌病（病（ICM）患者进行）患者进行SCD的一级预防，结果显示其的一级预防，结果显示其中仅中仅126例例ICD正确正确shock治疗；治疗；215例（例（13.4）ICD正确治疗，效率低；正确治疗，效率低；216例（例（13.5）ICD不适不适当当shock治疗，治疗，38例患者例患者经历了电风暴；经历了电风暴；194例死例死亡，造成昂贵的经济负担亡，造成昂贵的经济负担 14ICD一级预防新研究一级预防新研究 MADIT-的研究随访的研究随访2年发现：年发现：11.5的的ICD植入者经历不适当放电，占总放电次植入者经历不适当放电，占总放电次数的数的31.2，其中房颤占

10、，其中房颤占44，室上速占，室上速占36，不适当感知占，不适当感知占20。这一研究发现。这一研究发现吸烟、房颤史、舒张压高是可能发生不适当放电的预测因素。适当吸烟、房颤史、舒张压高是可能发生不适当放电的预测因素。适当ICD放电死亡率放电死亡率为为12.9，不适当，不适当ICD放电死亡率放电死亡率16.9。不适当。不适当ICD放电组患者的总死亡率更高放电组患者的总死亡率更高（HR 2.29，0.025）。）。15ICD一级预防新研究一级预防新研究Association of Single- vs Dual-Chamber ICDs With Mortality, Readmissions, an

11、d Complications Among Patients Receiving an ICD for Primary Prevention 研究为回顾性队列研究，得到了研究为回顾性队列研究，得到了National Cardiovascular Data Registrys (NCDR)的许可，的许可，采用的资料来自采用的资料来自2006-2009年间国家医疗保险、医疗补助计划的相关患者数据。入组的均为无年间国家医疗保险、医疗补助计划的相关患者数据。入组的均为无安装起搏器适应证、因心源性猝死一级预防植入安装起搏器适应证、因心源性猝死一级预防植入ICD的患者。以患者、临床医生、医院相关因的患者。

12、以患者、临床医生、医院相关因素等特征为基础进行匹配，评估素等特征为基础进行匹配，评估1年死亡率、全因再入院率、心力衰竭再入院率，调整危险比以年死亡率、全因再入院率、心力衰竭再入院率，调整危险比以及植入及植入ICD后后90天内天内ICD本身相关的并发症。本身相关的并发症。研究结果表明在研究结果表明在32034名患者中，名患者中，12246名（名（38%）植入了单腔）植入了单腔ICD，19788名（名（62%）植入了）植入了双腔双腔ICD。在倾向匹配队列研究中，与双腔。在倾向匹配队列研究中，与双腔ICD相比，单腔相比，单腔ICD本身相关的并发症较低本身相关的并发症较低(3.51% vs 4.72%

13、; P .001; 危险比危险比, 1.20 95% 可信区间可信区间, 1.72 to 0.69。但是两者的。但是两者的1年死亡率年死亡率(调整调整比例比例, 9.85% vs 9.77%; 危险比危险比HR, 0.99 95% CI, 0.91 to 1.07; P =0 .79)、1年所有原因导致年所有原因导致的住院率的住院率(调整比例调整比例, 43.86% vs 44.83%; 危险比危险比HR, 1.00, 95%可信区间可信区间0.97-1.04; P = 0.82)或因心力衰竭的住院率并无显著差异或因心力衰竭的住院率并无显著差异(调整比例调整比例, 14.73% vs 15.3

14、8%;危险比危险比 HR, 1.05，95% 可信区间可信区间0.99-1.12;P =0 .19)。该研究发现与单腔该研究发现与单腔ICD相比，在考虑到植入后相关死亡风险、全因再入院率、心力衰竭再入院相比，在考虑到植入后相关死亡风险、全因再入院率、心力衰竭再入院率方面，双腔率方面，双腔ICD并无任何临床获益，甚至有更高比例的并发症风险。因此，在并无明确适应并无任何临床获益，甚至有更高比例的并发症风险。因此，在并无明确适应证植入起搏器作为心源性猝死的一级预防时，植入双腔证植入起搏器作为心源性猝死的一级预防时，植入双腔ICD需慎重考虑。需慎重考虑。JAMA. 2013;309(19):2025-

15、2034 16ICD应用的现状应用的现状 目前针对目前针对SCD的流行病学调查主要是针对冠心病猝死进行的。全的流行病学调查主要是针对冠心病猝死进行的。全球每年有球每年有300万例万例SCD发生，美国大约每年有发生，美国大约每年有40万万45万人死于万人死于SCD。相当于每天有。相当于每天有1000例左右，每两分钟就有例左右，每两分钟就有1人发生人发生SCD。 目前美国每年植入目前美国每年植入ICD的数量超过的数量超过20万台。万台。 而最近根据中国而最近根据中国SCD发生率抽样调查的研究结果显示，中国每年发生率抽样调查的研究结果显示，中国每年有有54万例万例SCD发生，就是说每天将近有发生，就

16、是说每天将近有1480例患者死于例患者死于SCD，每分钟有每分钟有1人发生人发生SCD。17ICD在中国在中国SCD一级预防的前景严峻一级预防的前景严峻 MADIT研究的研究的NNT是是11，这不仅增加了医疗费，还，这不仅增加了医疗费，还意味着可能造成不必要的过剩治疗意味着可能造成不必要的过剩治疗 18ICD在中国在中国SCD一级预防的前景严峻一级预防的前景严峻 ICD不是不是SCD根治治疗，仅仅起到预防根治治疗，仅仅起到预防SCD的作用的作用 ICD一级预防的放电率低，效率低一级预防的放电率低，效率低 ICD存在不适当放电，电风暴存在不适当放电，电风暴 ICD放电给患者带来极大痛苦，严重影响

17、患者的生活质量放电给患者带来极大痛苦，严重影响患者的生活质量 医疗费效比差医疗费效比差 会给患者带来昂贵的经济负担会给患者带来昂贵的经济负担 理想和现实之间有巨大差距理想和现实之间有巨大差距 ！19ICD在中国在中国SCD一级预防的前景严峻一级预防的前景严峻经济因素并非经济因素并非ICD植入率过低的主要原因。植入率过低的主要原因。宿燕岗教授等开展了一项宿燕岗教授等开展了一项ICD适应证患者及主管医师的问卷调查。上海复旦大学附属中山医院的适应证患者及主管医师的问卷调查。上海复旦大学附属中山医院的122名名ICD适应证患者及适应证患者及主管医师参与了此次调查。主管医师参与了此次调查。其中一级预防适

18、应证占其中一级预防适应证占73.0，为二级预防（，为二级预防（27.0）的）的2.7倍，显示倍，显示ICD一级预防具有更加广阔的前景。一级预防具有更加广阔的前景。在接受在接受ICD治疗以及表示根据病情今后有可能行治疗以及表示根据病情今后有可能行ICD治疗的治疗的85名患者中，有名患者中，有60（51例）的患者表示，如果接受例）的患者表示，如果接受ICD治疗，治疗，医师的建议将是其最主要的决定因素。医师的建议将是其最主要的决定因素。当被问及不能接受当被问及不能接受ICD治疗的最主要原因，有治疗的最主要原因，有51.8（57例）的患者均表示不认为自己的病情真正需要例）的患者均表示不认为自己的病情真正需要ICD治疗，其它的治疗，其它的原因依次为：经济因素（原因依次为：经济因素（25.5）、）、ICD对原发病无治疗作用（对原发病无治疗作用（12.7）、对体内植入异物心理不能承受（）、对体内植入异物心理不能承受（1.8）以及）以及惧怕手术和可能的电击（惧怕手术和可能的电击（0.9）。另外有）。另外有7例患者因年龄较大仅考虑保守治疗或因年龄较小例患者因年龄较大仅考虑保守治疗或因年龄较小ICD寿命有限需反复更换等寿命有限需反复更换等其他原因暂不考虑植入其他原因暂不考虑植入ICD。20ICD在中国在中国S