新冠肺炎疫情防控期间医院感染防控督导检查指南.docx

1、附件14新冠肺炎疫情防控期间医院感染防控督导检查指南本指南用于新冠肺炎疫情防控期间，在市区两级卫生健康委统一安排部署下，协助相关处科对各级各类医疗机构开展新冠肺炎疫情院感防控工作落实情况的督导检查。一、加强疫情期间医疗服务情况1. 日常医疗服务开展情况。检查全院总计临床科室数、床位数，目前开放临床科室数、床位数；肿瘤、透析等急危重症患者较多科室，或精神科等特殊科室恢复情况；医院需开展自我评价，包括：全院已恢复疫情前正常诊疗活动的百分比。其中收入院患者量恢复正常水准的百分比、手术量恢复正常水准的百分比、门诊量恢复正常水准的百分比、急诊量恢复正常水准的百分比，以及后勤保障人员复工复岗人数恢复正常水

2、准的百分比。2. 区级定点医疗机构恢复日常医疗服务情况。检查区级定点医疗机构是否已暂停收治任务，是否完成终末消毒；是否全面恢复日常医疗服务。3. 改进门急诊服务情况。检查筛查疫情高风险国家或地区来京就诊人员人次、转运定点医疗机构就诊排查人次，对疑似病例是否立即单间隔离，按要求及时转诊至定点医疗机构救治，并做好就诊人员信息登记和报告；是否设立相对独立的缓冲区或疑似新冠肺炎危重患者抢救区，胸痛、卒中、创伤患者和孕产妇等就诊绿色通道是否畅通；二级以上医院是否做到非急诊全面预约。4. 保障重点患者住院和手术情况。检查二三级医院是否设立住院患者缓冲病区或应急隔离病房，普通病区是否采取“隔床”或一间单人等

3、方式收治患者；恶性肿瘤、急症手术、血液透析等重症或特殊患者排队等候入院病人数，等候手术的病人数，择期住院等候入院病人数，择期手术等候病人数；是否进行手术风险分级分类评估，并优先开展急危重症患者、威胁患者安全、影响患者远期生存质量的手术和治疗性操作;是否建立高危患者手术应急机制，是否制定应急预案。5. 医疗服务安全有序情况。检查是否已开放非急诊外的CT、核磁等大型仪器设备检查，并严格终末消毒，设发热门诊的医院，是否固定发热门诊患者CT检查设备，做到“一患一消毒"；有条件的三级医院否开展新型冠状病毒核酸检测，是否提供7X24小时不间断检测服务，每例检测样本在10小时内出具检测结果并反馈至

4、送检医疗机构；是否及时向社会告知开诊服务情况，保证患者投诉渠道畅通。二、加强急诊服务管理情况1. 急诊引导服务情况。检查是否加大防控知识宣传力度,引导非急危重症患者尽量到普通门诊预约就诊，缓解急诊拥挤状况，降低人员密度。2. 急诊接诊能力增加情况。检查二三级综合医院、三级中医院、三级中西医结合医院是否均已设置急诊；是否拓展急诊空间，增加急诊候诊、就诊、输液和留观病房；是否设置临时过渡病房。3. 改善急诊秩序情况。检查是否落实急诊预检分诊分级就诊工作，严格落实“濒危、危重、急症、非急症"等4级患者服务管理工作；是否做到留观患者适合收治的应在48小时内收入相应科室治疗；是否增加急诊导医和

5、保安人员，严格控制陪同人员，至多“一患一陪护"。三、强化医疗机构感染防控情况1. 加强通风消毒情况。检查是否已摘除门口处设置的防风保温隔帘；使用集中空调的机构是否已关闭回风，加大新风；出现新冠疑似或确诊病例后，是否立即停用集中通风系统，并进行终末消毒，采取安全替代措施，是否有工作记录；是否按要求对诊室、科室进行开窗通风，指导病房内通风，通风时间要求是否知晓；是否每日对公共区域（发热门诊、急诊、候诊大厅、厕所、走廊、电梯等）进行清洁消毒，并按时记录；出现新冠疑似或确诊病例后，病房是否进行终末消毒，并有终末消毒记录。2. 严格人员管控情况。检查是否对所有进入本机构的人员100%测量体温，

6、对发热患者是否做到100%登记，并引导到发热门诊或发热筛查门诊就诊；患者登记本项目及内容是否齐全（姓名、身份证号、在京居住地、手机号）；是否已主动调整住院患者数，目前一间病房内最多安排了几位住院病人;全部住院患者是否每日上下午进行体温监测，并有登记；住院患者出现发热或呼吸道症状，是否按规定诊断、隔离、报告、排查；是否有疫情期间住院病人探视管理制度并落实，尽量采取视频方式探视，确需探视的是否明确限定探视人数和时间（人数限1人，时间应在30分钟内）；有发热或呼吸道症状的人员，在未排除新冠肺炎前，不得安排探视；是否制定疫情期间陪护人员管理规定并落实，实行一患一护，并做好信息登记；是否对陪护人员进行个

7、人防护知识宣教，陪护人员是否严格遵守个人防护要求，并进行体温、呼吸道症状监测，有监测记录；是否有明确要求并落实，严禁医务人员、医疗辅助人员等穿工作服进休息室、在污染区饮水、就餐，避免无防护条件下交谈，是否落实；是否落实全员培训，针对本机构内全体职工（含保安、保洁、护工等辅助人员），有培训记录、效果评价等相关材料。3. 严防院内交叉感染情况。检查是否要求医务人员应尽量主动谢绝非必要社交；是否对外地返京人员进行信息统计,并要求居家隔离14天（有相关工作记录）；是否对公共空间（门急诊大厅等）安排人员负责疏导，避免1米内近距离接触；是否严格落实1米线间隔要求（挂号、候诊、缴费、检查、取药等排队区域有1

8、米线标识或提示）；是否推行电子支付；落实疫情期间慢病患者长处方要求；是否对乘坐直梯人员进行分流，控制直梯间内乘坐人数；是否有明确制度要求，严格控制各科室、各部门间人员相互走动；是否严格控制人员集会情况（不在狭小封闭空间召开多人参加的会议）；是否有明确要求，控制集体用餐，明确落实分时段就餐、加大就餐座位间距、同向排列，避免交谈；是否划分出明确的患者、陪护人员在食堂就餐的区域，限定时间，做到合理分区、限流。四、检查依据疫情防控期间医疗机构开展传染病防治工作应符合中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例突发公共卫生事件应急条例医疗废物管理条例艾滋病防治条例病原微生物实验室生物安全管理条例消毒管理办法医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床实验室管理办法医