重症肝炎中西医诊断及治疗

1、重症肝炎中西医诊断及治疗 多种致病因子作用下，肝脏短期内大量多种致病因子作用下，肝脏短期内大量坏死和凋亡导致肝功能衰竭的一类综合坏死和凋亡导致肝功能衰竭的一类综合征，临床表现病情重、发展快、病死率征，临床表现病情重、发展快、病死率高。高。l多种肝炎病毒多种肝炎病毒 如如:甲、乙、丙、丁、戊甲、乙、丙、丁、戊l巨细胞病毒巨细胞病毒 EB病毒病毒 疱疹病毒、腺病毒、登革疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等热病毒等l药物、毒物：扑热息痛、抗结核药等药物、毒物：扑热息痛、抗结核药等l其它：如酒精损伤、自身免疫性肝病、部分恶其它：如酒精损伤、自身免疫性肝病、部分恶性肿瘤等性肿瘤等l我国急性或亚急性重型肝炎主要

2、由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%发生急性或亚急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可达10%、合并HCV感染最高可达30%、合并HDV感染可因地而异(2%-30%)。l病毒直接损伤病毒直接损伤(HDV)l免疫损伤和凋亡免疫损伤和凋亡 细胞免疫：细胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL 体液免疫体液免疫 细胞因子网络失衡细胞因子网络失衡 其它：凝血系统激活、外周血淋巴细胞激其它：凝血系统激活、外周血淋巴细胞激 活活诱导细胞死亡（诱导细胞死亡（AICD）等）等l内毒素血症内毒素血症l肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因l凋亡是肝细胞坏

3、死最重要的先决条件凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件l肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关l细胞因子网络平衡失调l氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化l肝细胞膜内外离子浓度平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激）l线粒体功能障碍 病毒性肝炎病毒性肝炎肝枯否细胞功能肝枯否细胞功能肝损伤肝损伤l急重肝急重肝：坏死面积肝实质的2/3，或亚大块坏 死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性坏死2/3者，多不能存活 。l亚重肝亚重肝： 亚大块坏死；网状纤维塌陷，胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；胆小管增生和淤胆。l慢重肝慢重肝： 慢性肝病的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新

4、鲜的肝实质坏死lPT和PTA： PTA171mol/L 或17. 134.2 mol/L /d的速度升高lAST/ ALT ：存活者 0. 310. 63 之间 死亡者 1. 2 l血浆胆固醇 ：重肝时下降 l“一高三低” ：高血清胆红素、低PTA、低胆固醇、低ALT l谷胱甘肽-S-转移酶 ：GSTALT 提示预后不良 l乳酸： 2mmol/ L ,是预后凶险的指标l AFPl极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水l黄疸进行性加深(SB)171mol/L或每天上升17 mol/L 以上 l明显出血倾向PTA100或符合以下三条者 （1） 年龄40 岁 （2） 非甲非乙型肝炎，氟烷或药物性 （3

5、） 从黄疸出现至II度昏迷 7天 （4） PT50 （5） T-Bil300mol/L。l Clichy 标准标准：（北欧应用较多）昏迷或神志不清（相当于肝性脑病 3-4级）V因子20%(年龄30岁)或V因子30岁)。 l2000年日本急性肝功衰竭研究会等提年日本急性肝功衰竭研究会等提出的指征出的指征 1、 黄疸至脑病发生间期黄疸至脑病发生间期14天；天； 2、 脑病出现时脑病出现时TBil20mg/dl； 3、 脑病出现时脑病出现时CT肝容积肝容积80 60PTA(%) 80 6080 4080 4060 4060 135 125(mmol/L) 135 125135 120135 1201

6、25 120125 120判断重型肝炎患者预后的4 项独立危险因素 总分总分5 ,为判断重型肝炎患者死亡的临界值为判断重型肝炎患者死亡的临界值 l年龄性别年龄性别：小于2岁及大于60岁者差，男性预后更差 l黄疸及凝血酶原活动度（黄疸及凝血酶原活动度（PTA ）：）：黄疸越高PTA越低预后越差。 l病原及病型病原及病型：肝炎病毒混合感染（HBV 与HAV、HDV、HEV或HCV，可二型、三型甚至四型）者病情更重、病死率更高。 其它影响预后因素 l有无并发症：有严重并发症者预后差有无并发症：有严重并发症者预后差l淋巴细胞源性趋化因子淋巴细胞源性趋化因子2（LECT2 ）：升）：升高者预后差高者预后差l白介素白介素-12 ：随病情好转逐渐升高：随病情好转逐渐升高l重型肝炎的中医药治疗效果是肯定的，重型肝炎的中医药治疗效果是肯定的，大量资料表明，采用中西医结合治疗较大量资料表明，采用中西医结合治疗较单纯西药治疗疗效高，但要注意辨证用单纯西药治疗疗效高，但要注意辨证用药。药。 l提倡内外合治，多途径给药，除内服外，提倡内外合治，多途径给药，除内服外，还可中药外敷、针灸、穴位注射、穴位还可中药外敷、针灸、穴位注射、穴位敷药、中药灌肠等多种疗法，以充分发敷药、中药灌肠等多种疗法，以充分发挥中药的治疗作用，提