冠心病的护理查房

1、冠心病的护理查房时间：2011年06月7日14：30 地点：医生办公室主持人：田静护士长 主讲人：李秋林 记录人：李玲查房内容:冠心病参加人:副主任护师：张艳丽、陈晓丹、廖琼、主管护师：徐英、熊丽、护师：李秋林、冯晓燕、田旭珊、张菊花、护士：王晓燕、李雪娥、业姗、杨奉君及实习生田静护士长：很快乐各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天查房的内容是冠心病的护理查房，请大家各抒己见，我们先请责任护士李秋林汇报一下简单的病史。简要病史：患者5余年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至上级医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，未行支架，以后在上山、活动量增加时有胸闷、气促，无胸痛

2、，休息后可缓解，入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、咳少量白色痰，来我院急诊，于对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟“急性心肌堵塞，心源性哮喘，心功能IV级收住。 入院查体T36.9 P80次/分 R22次/分 BP110/80mmHg患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。 诊治经过6月5日入院给 予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗 必要辅助检查明确诊断为“冠心病、急性前

3、壁心梗、肺部感染 辅助检查11-21 CK122u/L CKMB34u/L PaCO2 32 mmhg PaO2 60mmhg PH7.297 BE-9.611-22 CK330u/L CKMB78u/L11-23 WBC11.4×109 /L Hb143g/l plt225×109 /l11-24 PH7.406 PaCO2 40.8 mmhg PaO2106.5mmhg X线：右下肺感染，右侧胸膜增厚 ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段压低完全性左束支传导阻滞11-22 各种认识型态 1.健康认识-健康管理型态 有吸烟史、已吸13年、已戒15年，

4、有饮洒史、已饮30年。 2.营养-代谢型态 患者平素胃纳好,无偏食，体形正常 3.排泄型态 患者平素大小便均正常 4.活动-运动型态 患者平素感活动后肢体乏力明显 5.睡眠-休息型态 患者夜间睡眠好6.认知-感知型态 患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少 7.角色-关系型态 医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好，病友关系融洽 8.自我感觉-自我概念型态 患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍 9.性-生殖型态 患者已婚 育有4子2女 10.应对-应激耐受型态 患者比较担忧疾病预后情况 11.价值-信仰型态 患者信仰佛教主持人田静护士长：请管床李雪娥谈一下护理诊断。 管床

5、护士李雪娥：他的护理诊断是n P1气体交换受损n P2心输出量减少n P3 焦虑n P4自理能力缺陷n P5有皮肤完整性受损的危险n P6知识缺乏n P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等 P1 气体交换受损相关因素：与肺淤血、肺部感染有关 预期目标：患者呼吸平稳 护理措施：1保持病室空气新鲜 2给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧面罩+鼻塞 3鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促进痰液排出 4于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5按医嘱给于化痰药 6定时监测血气分析，体温的变化 评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸平稳P2心输出量减少

6、相关因素：与心功能下降有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征根本正常护理措施： 1保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息 2饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多3持续吸氧4按医嘱给于强心、扩血管药物5病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等以及药物的作用与副作用。评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量在1500ml以上，肺底湿啰音较前减少 P3 焦虑相关因素：与担忧疾病预后、介入治疗有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：1、评估患者焦虑的原因、程度2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。3、多与患者交流，

7、进行心理护理，请康复病友做现身说 法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。4、必要时按医嘱使用镇静剂。5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打搅。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理P4自理能力缺陷相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关预期目标：根本满足生活所需护理措施：1评估患者自理能力的程度 2协助完成生活护理 3置用物于患者易取之处 4与患者一起制定活动方案，逐步恢复自理能力评价：患者局部生活自理如洗脸，穿衣等 P5有皮肤完整性受损的危险 相关因素：与绝对卧床有关 预期目标：皮肤无破损 护理措施：1、保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁枯燥 2、被动翻身、按摩受压部位 3、勤观察 评价：皮肤无破损 P6知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关 预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理 护理措施：1、向患者解释疾病产生原因，发生开展及现今的治疗水平 2、解释常用药物的作用，副作用 3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作 4、经常与病人交换对疾病的看法 评价：对疾病有初步的认识 P7潜在的并发症 心脏停搏、各种栓塞、心律失常等 相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关 预期目标：无并发症发生 护理措施：1严密监测心电监护、生命体征的变化 2密切监测