儿童重症监护病房革兰阴性菌的分布与耐药性分析

1、儿童重症监护病房革兰阴性菌的分布与耐药性分析        【摘要】     目的 了解儿童重症监护病房（ICU）革兰阴性菌对临床常用抗菌药物的耐药性变化，指导临床合理选用抗菌药物。方法 采用纸片扩散法对2007年1月至12月本院ICU分离出的革兰阴性菌进行药物敏感性检测，按照CLSI 2006年版标准判断结果。结果 共分离出262株革兰阴性菌，其中以肺炎克雷伯菌(27.1%)、大肠埃希菌(23.3%)、铜绿假单胞菌(20.2%)、鲍曼不动杆菌(11.1%)为主。肺

2、炎克雷伯菌和大肠埃希菌超广谱内酰胺酶(ESBL)（+）分别占87.3%和73.8%。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南最敏感(100%)。铜绿假单胞菌对环丙沙星有较高的敏感。结论 亚胺培南对革兰阴性菌具有较好的抗菌活性，根据病原菌的种类及药物敏感性结果合理使用抗菌药物,是有效控制患儿感染和减少耐药菌株产生的重要手段。     【关键词】  重症监护病房；革兰阴性菌；耐药性；儿童    Distribution and analysis of drug resistance of Gramne

3、gative bacteria in the childrens intensive care unitFENG Dongxia，DONG Fang，XU Xiwei，et al(Department of Clinical Laboratory,Beijing Childrens Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 10045,China)    Abstract:  Objective  To investigate the changes of drug resi

4、stance about Gramnegative bacteria on clinical antimicrobial in the childrens intensive care unit(ICU),and to guide the selection of antibiotics in clinic.Methods  Antimicrobial susceptibility testing were done on Gramnegative bacteria which isolated from ICU in our hospital by KirbyBauer metho

5、d from January to December 2007,according to the standard of CLSI 2006 edition to judge the results.Results  All of 262 Gramnegative bacteria were isolated,the main strains were pneumoniae Klebsiella(27.1%),Escherichia coli(23.3%),Pseudomonas aeruginosa(20.2%) and Acinetobacter baumannii(11.1%)

6、.Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae ESBL(+),was 87.3% and 73.8% respectively.The susceptibility rate of Klebsiella pneumoniae,Escherichia coli and acinetobacter baumannii to imipenem was the highest(100%).The degree of sensitivity of pseudomonas aeruginosa to ciprofloxacin was higher.Conclus

7、ion  Imipenem against gramnegative bacteria has a good antibacterial activity.Using the antibiotics reasonably according to the type of pathogenic bacteria and the result of drug sensitivity is effective on children infection,and this is an important tool to reduce the form of drugresistant str

8、ains.    Key words:  intensive care unit；Gramnegative bacteria；drug resistance；children        重症监护病房（Intensive care units，ICU）主要收治各种危重病患者，是各种感染发生的高发区，革兰阴性菌是ICU医院感染的主要病原菌1，而且耐药性不断增长2，对危重患儿的抗感染治疗是非常严峻的挑战，所以研究ICU感染流行菌株及其耐药性对抗感染治疗有重要的意义。作者对2007年1月至12月北京

9、儿童医院ICU分离的革兰阴性菌的耐药情况进行统计分析，现报道如下。1  材料与方法1.1  标本来源 收集2007年1至12月北京儿童医院ICU送检的痰、血液、管端、胸水等标本1 110份，共分离出革兰阴性杆菌262株，阳性率23.6%。1.2  药物敏感性纸片、培养基  氨苄西林、头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、环丙沙星、庆大霉素和阿米卡星等抗菌药物敏感性纸片，MuellerHinton培养基均为英国OXOID公司产品。采用纸片扩散法，结果参照2006版临床实验室标准化委员会（Clinical and Laboratory Stand

10、ard Institute，CLSI）标准3为结果判定的标准。1.3  超广谱内酰胺酶（Extendedspectrum betalac tamase，ESBL）的检测  使用CLSI推荐的标准纸片扩散法进行筛选和确证试验3。1.4  质控菌株 大肠埃希氏菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，均购于北京天坛药物生物技术开发公司。1.5  细菌鉴定 采用API鉴定系统或BD微生物分析仪Phoenix 100进行鉴定。1.6  数据分析  使用 WHONET 5.3软件

11、进行数据分析。2  结果2.1  革兰阴性菌构成及分布 1 110份标本中共检测出262株革兰阴性菌，其中肺炎克雷伯菌71株（27.1%），大肠埃希菌61株（23.3%），铜绿假单胞菌53株（20.2%）,鲍曼不动杆菌29株(11.1%)，阴沟肠杆菌16株（6.1%），产酸克雷伯菌9株（3.4%），阪崎肠杆菌9株（3.4%），嗜麦芽窄食单胞菌3株（1.1%），解鸟氨酸克雷伯菌2株（0.8%），成团泛菌2株（0.8%），其他革兰阴性菌7株（2.7%）。 2.2  革兰阴性菌的标本分布 262株革兰阴性菌中，224株（85.5%）来自呼吸

12、道，其中痰194株（74.0%）、咽拭子11株（4.2%）、肺泡灌洗液19株（8.5%）；13株（4.9%）来自血液；11株（4.2%）来自管端，5株（1.9%）来自胸水；其他9株（3.4%）。2.3  肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌药物敏感性试验  分离出肺炎克雷伯菌71株,其中ESBL(+)62株,产酶率87.3%;大肠埃希菌61株,其中，ESBL(+)45株,产酶率73.8%；ESBL(+)菌株或ESBL(-)菌株对碳青霉烯类的亚胺培南的耐药率均为零。见表1。表1  肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对抗生素的耐药性比较（略）2.4  铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌药

13、物敏感性试验 鲍曼不动杆菌对亚胺培南最敏感(100%);铜绿假单胞菌对环丙沙星有较高的敏感性(95.3%)。见表2。表2  铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对抗生素的耐药情况（略）3  讨论    根据本组资料统计，分离出的革兰阴性菌主要来自于呼吸道，共224株，占85.5%，与黄勇等1，4报道相似。产生此情况的原因有以下几点:(1)ICU收治的患者多数病情危重，大多处于昏迷状态，暂时丧失咳痰能力，使痰不易咳出，为细菌的繁殖提供有利的条件；(2)患者住院时间较长，体质弱,免疫力低下；(3)抗生素的大量使用；(4)侵入性诊疗操作较多，损害了呼

14、吸道的正常防御功能5等。    本组分离出的革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌ESBL(+)菌株比例明显高于国内成人报道67，这与临床上超广谱内酰胺类抗生素的使用有密切的关系8。ESBL是由质粒介导的能水解内酰胺类抗生素并被内酰胺酶抑制剂所抑制的一类酶，可在菌株间转移和传播。它是革兰阴性菌对内酰胺类抗生素最重要的耐药机制。根据CLSI提示，ESBL(+)菌株应避免使用青霉素类、头孢菌素和氨曲南类药物，提示临床在使用抗菌药物治疗时，应根据产酶株的特点来选择用药。通过对本研究中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌抗生素耐药性的比较看出，ESBL(+

15、)菌不仅对青霉素类、头孢菌素类耐药率明显高于ESBL(-)菌，且对氨基糖苷类、喹喏酮类抗生素的耐药率也明显高于ESBL(-)菌，未发现ESBL(+)和ESBL(-)菌株对碳青霉烯类的亚胺培南耐药。    本组分离出的革兰阴性非发酵菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主。铜绿假单胞菌分布十分广泛，是引起医院内感染越来越常见的重要条件致病菌。其耐药机制比较复杂，主要有：产生由染色体或质粒介导的内酰胺酶，产生氨基糖苷类钝化酶，DNA螺旋酶改变，DHPS基因改变；其次有青霉素结合蛋白改变、核蛋白体改变、胞壁障碍等。它们单独作用或协同作用，使细菌对抗生素产生交叉耐药和多重耐药。

16、本研究显示铜绿假单胞菌除对替卡西林/克拉维酸的耐药性为30%和庆大霉素耐药性为24.4%以外，对其他各种广谱抗生素的耐药率均低于20%，比国内文献报道1低。鲍曼不动杆菌广泛存在于水、土壤、医院环境及人体皮肤，也为条件致病菌，并以ICU检出率最高9。鲍曼不动杆菌对内酰胺酶类抗生素的耐药机制，主要是产生内酰胺酶。由于不动杆菌易经质粒结合方式获得耐药性，常有多种耐药质粒共存，可以是质粒介导的TEM1和TEM2内酰胺酶或是染色体介导的内酰胺酶；也可由于青霉素结合蛋白的改变及外膜蛋白通透性降低等原因导致耐药10。结果显示，鲍曼不动杆菌对内酰胺类抗生素，除亚胺培南的耐药率为零外，其他抗生素的耐药性几乎都高

17、于30%，对非内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类）耐药率也高于45%，可见鲍曼不动杆菌多重耐药性高，耐药机制复杂，临床上可首选碳青霉烯类抗生素治疗此种耐药菌所致的感染，同时，应加强对ICU鲍曼不动杆菌的监测。    总之，ICU在危重患者的抢救和治疗中起着很重要的作用，同时也最容易引起严重的院内感染和流行，细菌的耐药情况也最严重。因此，对ICU病房分离的菌株和其耐药性的分析监测对临床合理使用抗生素进行治疗十分重要，不但可以保证治疗的有效性，同时也可以防止细菌耐药基因的传播，避免更为严重的耐药问题的出现。    【参考文献】

18、  1董方，甄景慧，张美和.北京儿童医院ICU细菌流行分布及耐药性监测J.首都医科大学学报，2005，26（3）：353356.2朱德妹，汪复，张婴元.2004年上海地区细菌耐药性监测J.中国抗感染化疗杂志，2005，5（4）：195200.3Clinical and Laboratory Standard Institute.2006Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；fifteenth informational supplement M100S16S.4黄勇，陈秉孟，邓秋连，等.广州儿童医院重症监护病房感染病原菌的分布及耐药性分析J.中国微生态学杂志，2006，18（3）：219221.5张坚磊，陈锦燕，王世喻，等.重症监护病房革兰阴性杆菌感染的分布与耐药性J.中国抗感染化疗杂志，2002，2（3）：179180.6葛庆岗，阴赪宏，孙丕东，等.重症