临床医学危重病学急性呼吸衰竭课件

1、临床医学危重病学急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭Acute respiratory failure2006.5临床医学危重病学急性呼吸衰竭临床医学危重病学急性呼吸衰竭肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸临床医学危重病学急性呼吸衰竭呼吸衰竭的定义呼吸衰竭的定义 外呼吸功能严重障碍 动脉氧分压动脉氧分压（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO2增高 生理功能紊乱 代谢障碍临床医学危重病学急性呼吸衰竭肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细

2、胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸临床医学危重病学急性呼吸衰竭临床医学危重病学急性呼吸衰竭病因病因气道阻塞：上呼吸道阻塞、下呼吸道痉挛肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉临床医学危重病学急性呼吸衰竭分类 低氧血症（hypoxemia)型 PaO250mmHg 混合型临床医学危重病学急性呼吸衰竭病理生理 肺通气功能障碍 肺弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺内分流量增加 吸入氧分压降低 氧耗量增加临床医学危重病学急性呼吸衰

3、竭通气功能障碍 限制性通气功能障碍 吸气时肺泡扩张受限制 阻塞性通气功能障碍 气道狭窄或阻塞 表现：肺泡通气量不足 低氧血症 二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2临床医学危重病学急性呼吸衰竭肺肺通通气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2弥散功能弥散功能临床医学危重病学急性呼吸衰竭气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉肺泡肺泡临床医学危重病学急性呼吸衰竭弥散功能障碍弥散功能障碍 概念概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍 原因原因： 肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术 肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化 表现表现

4、： PaO2 PaCO2临床医学危重病学急性呼吸衰竭通气通气/血流比例血流比例肺泡通气量肺泡通气量/ /肺血流量肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)(4.2 L) (5.0 L)0.84异常异常0.840.84肺泡无效腔增加肺泡无效腔增加功能性短路功能性短路通气通气/血流比例失调血流比例失调低氧血症低氧血症二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积临床医学危重病学急性呼吸衰竭气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡肺动脉肺动脉毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉气道气道肺泡肺泡毛细血管毛细血管肺静脉肺静脉正常正常通气通气不足不足

5、血流血流不足不足真性真性分流分流临床医学危重病学急性呼吸衰竭通气/血流比例失调类型 肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 功能性分流 正常：3% 异常：30%-50% 肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等 死腔样通气 生理死腔：占潮气量的30% 异常死腔：占潮气量的60%-70%临床医学危重病学急性呼吸衰竭分流小结分流小结 通气分布不均或血流分布不均通气分布不均或血流分布不均 通气和血流配合不当通气和血流配合不当 有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低至至0.010.01 有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达有的肺泡通气血流比率明显增高，可

6、高达1010以上，有的仍接近以上，有的仍接近0.84 0.84 各部分肺泡的各部分肺泡的V/QV/Q比率的变动范围明显扩大，比率的变动范围明显扩大，严重偏离正常的范围严重偏离正常的范围临床医学危重病学急性呼吸衰竭肺内分流量增加肺内分流量增加 解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、 心内的心小静脉正常占心排出量的 2%-3% 似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分的肺泡 完全无通气 真性分流：解剖分流似解剖分流 分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不变， 吸氧无效临床医学危重病学急性呼吸衰竭吸入氧分压不足吸入氧分压不足 纬度高于纬度高于1000010000英尺时，吸入氧分压的降低

7、英尺时，吸入氧分压的降低才有意义才有意义 医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降分压下降临床医学危重病学急性呼吸衰竭氧耗量增加氧耗量增加 耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等胰腺炎、感染性休克等 主要表现为混合静脉血氧分压下降主要表现为混合静脉血氧分压下降 临床医学危重病学急性呼吸衰竭临床表现 低氧血症 神经系统 心血管系统 呼吸系统 皮肤、粘膜 血液系统 消化系统 泌尿系统 代谢 高碳酸血症 其他临床医学危重病学急性呼吸衰竭低氧所致的神经系统症状低氧所致的神经系统症状 眼花、头痛、情绪激动 思维

8、障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调 烦躁不安、谵妄、抽搐 意识丧失、昏迷、死亡 脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危临床医学危重病学急性呼吸衰竭心血管系统表现心血管系统表现 心率增快，血压升高 心律失常（窦缓、期前收缩） 周围循环衰竭、室颤、停搏 缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例正常 严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰临床医学危重病学急性呼吸衰竭呼吸系统表现呼吸系统表现低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、漫呼吸停止临床医学危重病学急性呼吸

9、衰竭低氧血症的其他表现低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿） 急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒临床医学危重病学急性呼吸衰竭急性高碳酸血症的症状急性高碳酸血症的症状 脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼 样震颤 心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降 呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常临床医学危重病学急性呼吸衰竭原发疾病的临床表现原发疾病的临床

10、表现气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒临床医学危重病学急性呼吸衰竭诊断诊断 病史 临床表现 血气分析 影像学检查 纤维支气管镜临床医学危重病学急性呼吸衰竭治疗原则治疗原则 呼吸支持 病因治疗 控制感染 维持循环 营养支持 预防措施临床医学危重病学急性呼吸衰竭呼吸支持疗法呼吸支持疗法 保持呼吸道通畅 面罩吸氧、辅助或控制呼吸 人工气道建立 氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸入氧浓度 机械通气 保证肺泡通气 改

11、善换气功能 体外膜肺氧合临床医学危重病学急性呼吸衰竭机械通气的适应证 意识障碍、呼吸不规则意识障碍、呼吸不规则 气道分泌物多排痰不畅气道分泌物多排痰不畅 呕吐反流误吸可能性大的（延髓性麻痹或呕吐反流误吸可能性大的（延髓性麻痹或腹胀等）腹胀等） 全身状态差全身状态差 严重的低氧血症或二氧化碳潴留严重的低氧血症或二氧化碳潴留 合并多器官功能损害合并多器官功能损害临床医学危重病学急性呼吸衰竭无创正压机械通气的禁忌证无创正压机械通气的禁忌证 心搏或呼吸骤停心搏或呼吸骤停 非呼吸性的器官功能衰竭非呼吸性的器官功能衰竭 严重脑病严重脑病 严重上消化道出血严重上消化道出血 血液动力学不稳定或心律失常血液动力

12、学不稳定或心律失常 面部手术、创伤或畸形面部手术、创伤或畸形 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 不能合作或不能保护气道不能合作或不能保护气道 不能清除气道分泌物不能清除气道分泌物 误吸危险性大的误吸危险性大的临床医学危重病学急性呼吸衰竭机械通气模式机械通气模式 呼气末正压（PEEP）、持续气道正压（CPAP） 压力支持通气PSV 双水平气道正压BiPAP 压力调节容积控制通气PRVCV 成比例辅助通气PAV 适应性支持通气ASV临床医学危重病学急性呼吸衰竭病因治疗病因治疗气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉

13、窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒临床医学危重病学急性呼吸衰竭控制感染控制感染 切断入路切断入路：手、呼吸机、操作 重要手段重要手段：排痰膨肺 细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液 药敏试验：选择最敏感的药物 给药途径：静脉、气道、膀胱、胃肠道 预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位临床医学危重病学急性呼吸衰竭维持循环系统稳定维持循环系统稳定 循环不稳定因素 低氧、肺血管阻力、通气机 监测指标 S-G导管：CO, PA, PCWP, SVO2 PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW 维持方法 维持循环血容量 强心、利尿 心血管活性

14、药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等临床医学危重病学急性呼吸衰竭营养支持营养支持 营养不足：呼吸肌疲劳、通气机撤离困难 低蛋白血症：呼吸肌萎缩 营养支持方式 胃肠道：胃管、空肠 静脉：脂肪乳临床医学危重病学急性呼吸衰竭并发症预防并发症预防 脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积 肾功能不全 消化道出血 离子紊乱 酸碱平衡失调临床医学危重病学急性呼吸衰竭急性肺损伤和急性肺损伤和ARDS临床医学危重病学急性呼吸衰竭概述概述血管内皮细胞血管内皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞损伤损伤肺泡实变肺泡实变弥漫性肺泡弥漫性肺泡纤维化纤维化ALIARDS急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸润性病变急性呼吸困难、低氧血症、双侧肺部浸

15、润性病变临床医学危重病学急性呼吸衰竭ALI和和ARDS病因病因肺直接损伤肺直接损伤肺外间接损伤肺外间接损伤胃内容物误吸脓毒症肺部感染胸部以外的多发性创伤、烧伤创伤（肺挫伤）休克吸入毒性气体急性胰腺炎放射线输血相关性急性肺损伤淹溺体外循环脂肪栓塞等长时间吸入高浓度的氧临床医学危重病学急性呼吸衰竭基本病理变化基本病理变化渗出渗出纤维化纤维化液体液体细胞细胞蛋白蛋白肺泡肺泡纤维化纤维化肺间质肺间质纤维化纤维化支气管支气管周围周围增生增生临床医学危重病学急性呼吸衰竭基本的病理生理变化基本的病理生理变化 肺毛细血管通透性增加：肺水肿 肺呼吸功能变化 肺内分流：表面张力高、肺萎陷，肺微血栓 弥散障碍：肺泡

16、水肿、透明膜形成、肺纤维化 通气障碍：肺水肿、顺应性下降、小气道阻塞 肺循环功能变化：肺动脉压增加 肺小动脉痉挛：缺氧、酸中毒、内毒素 肺毛细血管网栓塞：白细胞、血小板临床医学危重病学急性呼吸衰竭发病机制发病机制致致病病因因子子单核吞噬单核吞噬细胞系统细胞系统炎性细胞炎性细胞因子释放因子释放炎炎性性介介质质肺血管肺血管内皮细胞内皮细胞肺水肿肺水肿临床医学危重病学急性呼吸衰竭临床表现临床表现 症状：呼吸困难，呼吸快，缺氧，发热 体征：“三凹症”，低氧血症低氧血症、肺部干、湿罗音 影像：胸部X线片（无表现、纹理增强、 肺水肿） 检验：白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性 细胞、蛋白含量增多 血气：PaO

17、2/FiO2300mmHg临床医学危重病学急性呼吸衰竭ARDSARDS分期分期 原发疾病的临床表现，呼吸频率开始增快，过度通原发疾病的临床表现，呼吸频率开始增快，过度通气，血氧分压正常范围内。气，血氧分压正常范围内。 原发病后原发病后24-4824-48小时以后，呼吸浅快，呼吸困难，肺小时以后，呼吸浅快，呼吸困难，肺可闻及干、湿啰音，血氧下降，可闻及干、湿啰音，血氧下降，A-aDO2A-aDO2和和 Qs/QtQs/Qt增增加，胸片显示细网状浸润阴影。加，胸片显示细网状浸润阴影。 此期病情发展迅速，呼吸困难加重，呼吸窘迫，肺此期病情发展迅速，呼吸困难加重，呼吸窘迫，肺部啰音增多。血氧分压进一步

18、下降，吸氧难以纠正。部啰音增多。血氧分压进一步下降，吸氧难以纠正。X X线胸片呈肺泡水肿，呈弥漫性雾状浸润。线胸片呈肺泡水肿，呈弥漫性雾状浸润。 严重呼吸窘迫，出现严重的高碳酸血症，最后导致严重呼吸窘迫，出现严重的高碳酸血症，最后导致心力衰竭、休克、昏迷。心力衰竭、休克、昏迷。X X线呈线呈“白肺）（磨砂玻璃白肺）（磨砂玻璃状）状） 临床医学危重病学急性呼吸衰竭诊断诊断 ALI诊断标准 急性起病 PaO2/FiO2300mmHg X线胸片：双肺浸润影线胸片：双肺浸润影 肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP) 18mmHg ARDS诊断标准 PaO2/FiO2200mmHg临床医学危重病学急性呼吸衰竭鉴别诊断