卒中单元的监护管理-

1、卒中单元的监护管理在具备卒中单元各项工作职能的条件下,配备持续的血压、心电、血氧饱和度及体温监护,形成急性卒中处理的完整体系,包括定时的血糖定量检查。配备这些设施的卒中单元的监护病房,其主要任务是早期发现并快速纠正由于颅内外因素引起的,可使脑组织损害进一步加重的因素。随机对照研究显示其与普通卒中单元(SU治疗相比,急性期患者的死亡率明显降低,预后能得到改善。认为关键是能够对各种异常的生理参数进行了监护和控制,包括低氧血症、低血压、高血糖、心率失常、脱水及高热等。通过监测能够使各项生理指标维持在稳定状态,减轻神经系统症状的恶化。卒中患者在监护病房可降低死亡率及致残率而改善预后,除了原发病可直接影

2、响预后外,与其相关的并发症也对卒中患者的预后有重要影响。所以监护和维持卒中患者的各项生理指标的稳定性是非常必要的。对卒中急性期的处理主要有以下三方面:针对急性卒中不同病理生理阶段的特殊治疗,包括血管再通和神经保护等脑内问题的处理。卒中后脑外一般生理指标的完善和维持;对神经系统和内科系统潜在并发症的预防和治疗。一.卒中单元监护病房的配置卒中单元内监护病房床位数应占总床位数的20%,每个监护病房有专门的医师负责临床医疗工作,其中一位是临床主任或副主任医师。所有人员应为全职的神经科医生,受过专门的卒中和重症监护学的特殊培训,具有丰富的经验和专业技术。护士与患者的比例大约为12:1,每位患者需要一名护

3、士进行24小时的护理,一名护士也可以护理两位比较轻的患者。为了方便监护和复苏工作的顺利进行,各床位间距应大于1.5m,每张病床的上方应有电源、氧气、吸引器和压缩空气的接头一套,插座48个/床位。多参数监护仪应固定于床头一侧,显示屏幕于床头顶端上方,病床间可用帘幕、屏风或玻璃固定隔离,屏障与病床间距应大于1m .病房内应保持良好的通风(并有完善的通信设备。室内温度应保持在2025C,湿度以40%50%为宜,空气进出应通过过滤装置,以防止空气污染。监护病房的仪器设备应包括:复苏设备,包括气管插管和气管切开器械包、轻便心电图机、除颤器、抢救药品等。监护仪,可通过心前区导联及动脉内插管,连续显示心率、

4、心律、血压、平均动脉压、呼吸频率及节律、体温、脉搏、血氧饱和度以及静脉压、颅内压等。有波形显示并可记录和储存,各种参数可设定上、下限值,当实际值超出限值时可报警和自动记录。其他还应配备的有TCD、呼吸机、输液泵、超生雾化器、快速血糖检测仪等。二.监护的内容和方法1.一般监护及处理对卒中的管理包含三个方面:1、脑的管理;高颅压的监护和处理、神经元保护以及卒中后癫痫等处理。2、常规的心肺功能、水电解质的管理、控制血压,的处理。3、预防其他并发症,如吸入性肺炎、肺部感染、褥疮形成以及深静脉血栓(DVT、肺栓塞等,其中清除口鼻腔内分泌物,保持呼吸道通畅是十分重要。2.呼吸功能的监护管理常规呼吸功能的监

5、护皮肤粘膜颜色的观察:由于其直观、简单、方便,是临床了解患者通气功能的一个重要手段。可以反映患者有无缺氧和二氧化碳潴留。观察部位包括面部皮肤、口唇粘膜、甲床。缺氧时可见发绀,而急性二氧化潴留可见皮肤粘膜充血、潮红。呼吸运动的观察:正常情况下,在自主呼吸和机械通气时,两侧胸廓的动度是一致的。缺氧、二氧化碳潴留的临床判断:正常清醒患者,主要包括呼吸深大、呼吸频率增加、心率增快、血压升高、心律失常和皮肤黏膜发绀等。但有些患者由于低氧血症和高碳酸血症可使局部血管舒张,外周潮红可能是见到的唯一体征。呼吸监护仪监护可记录呼吸运动图或肺通气流图,可观察动态呼吸频率和呼吸深度的变化,帮助及时发现呼吸异常,并采

6、取相应措施。目前性能较好的呼吸监护仪可对插管病人呼吸频率、潮气量、每分通气量、气道阻力、呼气末二氧化碳分压等进行监测。大多数监护仪均附有呼吸报警系统,可自行调节,通常以20秒无呼吸为报警的上限。脉搏-氧饱和度(SPO监护呼吸空气时,正常成人SPO为95%97%。由于与血气分析的血氧饱和度有良好的相关性,故可以代表相应的PaO。探头的部位最常放置在手指或足趾。接受监护的患者常因多种原因引起呼吸功能不全,导致氧合障碍而发生低氧血症,连续监测SPO能精确调节并维持所需的最底吸入的氧浓度,减少缺氧或氧中毒的发生。能帮助确定危重患者进行机械通气的时机,为脱机和拔除气管套管提供参考。但也有起局限性,由于氧

7、离曲线的特点,在氧分压高时不能正确反映血氧饱和度,在低血压、低脉压、血管收缩、静脉压增加时可影响其正确性。其他还有血液中色素成分、皮肤颜色和外界的电干扰等均能影响起监测的结果,故在评价结果时需考虑到这些因素的影响,还不能完全代替血气分析。气管插管的管理急性卒中患者可能合并呼吸道梗阻或急性呼吸衰竭而需要气管插管,且这些患者预后不良,约50%在30天内死亡。主要有三个原因:1、由于咽喉部失去肌张力使舌根后坠,影响通气道;2、由于意识水平下降或脑干病变使吞咽和咳嗽反射减弱;3、不能自行排除分泌物导致肺炎或肺不张。气管插管和拔管标准气管插管标准昏迷:GCS8不能自行清除分泌物咳嗽或吞咽反射消失由于舌或

8、咽喉部肌肉失张力而导致的呼吸道梗阻呼吸窘迫或衰竭的体征:PO ,PaCO ,RR ,附属肌肉辅助呼吸气管拔管标准最小的FiO(40%氧合丰富自主呼吸,潮气量正常(35ml/kg加适当的PSV可以抵抗呼吸阻力正常呼吸频率(20次/分自主咳嗽反射完整吞咽反射适当的意识水平(如睁眼、注视、执行简单指令独立处理分泌物能力(吞咽或自主咳出早期气管内插管可能改善脑干病变后脑水肿和颅内压增高,尤其对于呼吸危象患者。由于出现潮式呼吸,使血氧饱和度低的患者很容易反向利用氧供,故不主张3L/min的常规吸氧,推荐监测脉搏血氧饱和度,使之达到95%以上。根据血气分析结果增加吸氧浓度。急性卒中后意识水平下降或气道梗阻

9、患者应给予气道和呼吸支持。经口或经鼻插管建立临时气道,可避免气道梗阻而利于吸痰,需密切观察是否有呼吸急促,干罗音,呼吸频率加快,血氧饱和度下降,或需要频繁吸痰等,所有这些均提示医生患者的呼吸功能恶化,大面积脑梗死昏迷患者是否需要呼吸支持仍无定论,脑干病变需呼吸支持者预后急差。死亡率为51%90%,极少数缺血性卒中患者需要呼吸支持(6%8%,且绝大多数预后不良。机械通气的患者影响预后的独立危险因素是:高龄(大于75岁、格拉斯哥评分(小于7分、呼吸衰竭。附:吸氧治疗脑组织氧含量与两个因素有关:脑血流量(CBF和动脉氧含量,正常脑血流量为50ml/(100gmin,当下降到25ml/(100gmin

10、 时,神经元处于静息电位,当CBF降至10ml/(100gmin 时,出现不可逆的神经元损伤,同时出现神经元的代谢异常,包括乳酸、谷氨酸释放、ATP耗竭、钠和钙内流,导致神经元水肿和线粒体功能衰竭,低氧血症可产生无氧代谢,消耗能量储存,从而加重神经损害。对于收住监护病房的卒中患者应常规监测血氧饱和度,当SPO95%者应给予吸氧;而对于无低氧血症者,无需常规吸氧。3.血压的监护和管理急性卒中早期血压监护对指导临床治疗和对病情转归的评估具有十分重要的意义。对患者出现高血压时,大多数情况下并不需要常规降低血压,首先应该考虑以下可能:卒中应激、膀胱充盈、疼痛、既往高血压史、低氧的生理反应或颅内压增高,

11、必须予以处理。需紧急降压治疗的情况:高血压脑病、主动脉夹层分离、急性肾衰、急性肺水肿或急性心肌梗死。缺血性卒中EUSI和ASA标准:200-220/120mmHg出血性卒中EUSI和ASA标准:180/105mmHg溶栓病人血压180/105mmHg血压降低的标准既往高血压可以保持血压在 180/100-105mmHg,既往无高血压则保持血压在 160-180/90-100mmHg一般情况下对高血压降低原来保持血压的10-15%应用容易静脉滴注和对脑血管扩张作用小的非口服药物,如拉贝洛尔、硝普钠;有时可用口服卡托普利或尼卡地平,应避免舌下含服钙拮抗剂。无需处理的高血压收缩压220或舒张压220

12、或舒张压121-140 mmHg。选用拉贝洛尔1020 mg,IV,12 min,每10 min可重复或加倍使用,最大剂量300 mg;或者尼卡地平5 mg/h静滴,每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h,直到达到预期效果;目标是使血压降低10%15%。硝普纳0.5 g/(kgmin静滴,连续需要监测血压,降低10%15%。4.高颅压的处理:临床怀疑脑水肿时,抬高床头20-30,吸氧维持通气功能(避免低氧血症和通气不足,控制激动的情绪和疼痛有助于降低高颅压(ICP。治疗的目标是:降低ICP;维持脑灌注防止脑缺血的恶化;预防脑疝。对即将发生脑疝的病人最快降低ICP的办法是:气

13、管插管过度通气,降低动脉血PaCO2,最理想的PaCO2是30-35mmHg。PaCO237.5,建议用退热药物;美国指南:则无要求,仅仅看其原因,选择应用抗生素。8.吞咽障碍的处理如果有吞咽功能障碍,避免经口喂养,以防吸入性肺炎,必要时经鼻导管喂养。采用饮水试验对吞咽功能加以评估。9.癫痫的处理:支持治疗包括:气道通畅、吸氧、维持体温正常。首选抗惊厥药为苯二氮卓类,静脉给予安定(10-20mg,2min,或lorazepam(1-4mg,2-10min,可使癫痫控制,但可产生呼吸抑制。这类药半衰期短,可反复应用,随后应改用长效抗惊厥药如:phenytoin, fosphenytoin, phenobarbital。不建议预