华医网血液透析患者血管钙化教程

1、血液透析患者血管钙化 由于血管钙化的血液透析患者很常见，也很重要，但是在目前条件下很容易也大家忽视，不太重视这种并发症。提到血管钙化，一般在两种情况下要讲到，第一个是在心血管疾病的时候，要讲到血管钙化，因为心血管疾病是血液透析患者最重要的死亡原因占到第一位，另外血管钙化就是在 CKD 、 MBD 里面提到了， CKD 是慢性心脏病， MBD 是矿物质和代谢紊乱，这是一个慢性肾衰，血液透析患者是一个很重要的并发症，它这里面包括有血管钙化的内容。血管钙化肯定是不好的，对病人的死亡是有关系的。这里面提到有两个研究，一个研究是冠脉的钙化，如果冠脉的钙化积分越高随着时间延长，病人的死亡率越来越

2、高，它是个这样的关系。另外一个研究是讲动静脉内漏的钙化与病人死亡的关系，血液透析最好的血管通路是自己的动静脉内漏，如果这个病人的动静脉内漏出现钙化，预示着该病人预后不好，死亡率就会增加，从这个研究能够看到这一点。血管钙化与死亡有关系，直接来说是它 CKD 患者的一个杀手， 2009 年发表的一篇文献，直接指出血管钙化是 CKD 患者的一个杀手。血管钙化的流行病学有这么几个特点，第一个发生率高，在刚进入到血液透析这些患者，血管钙化的发生率大概是在 50% 左右，以后随着透析的年限增长，钙化发生就增高，如果病人透析超过了 20 年， 100% 的患者都有血管钙化，这是它的一个特点患病率高。第二个是

3、年轻化，普通人群一般是在老年以后才可以出现血管钙化，但是对于血液透析患者来说 20 多岁 30 多岁这样一个年龄段就开始出现血管钙化。第三个特点是进展比较快，一旦出现血管钙化，它即呈现一个进行性的发展。所以从血管钙化累及的血管，因为我们全身从头到脚都有血管存在，血管钙化一般的来说指的是动脉系统，也就说从大动脉、中动脉、小动脉都可以出现血管钙化，另外静脉是出现血管钙化，特别是血液透析患者，它有一个自己的动静脉内漏，所以这个漏体尤其是吻合口也是可以出血管钙化的。动脉的动脉壁有两种类型的钙化，一种是内膜的钙化，另外一个是外膜的钙化，这是一个正常的动脉壁的模型图。我们看看内膜在什么地方，中膜在什么地方

4、。对于一个内膜钙化来说，出现在血管内膜里面，这里面是一个动脉粥样硬化斑块，都是钙化，但如果是在中膜里面，中膜一般就是基层，在基层里面可以出血管的钙化。对于内膜钙化来说，因为它是动脉粥样硬化的一部分，所以对动脉粥样硬化它本身就是一个炎症反应，因为这种斑块里面有脂质的沉着，另外这种斑块可以往管腔里突出，可以引起血管狭窄引起组织缺血。对于中膜的钙化来说，因为它在中膜里面，所以没有炎症反应，也没有脂质的沉着，一般的来说是没有症状。另外病人表现为血管弹性差，病人表现为收缩期的高血压。对血管钙化在尿毒症、血液透析这些患者，特别性的钙化是血管中层的钙化，这个血管中层的钙化可以累积大小血管，特点是分布是一个连

5、续性的线一样的分布，血管是僵硬的，所以他的内压差，内部速度是增加的，它参与了左室肥厚、心功能不全、心功能衰竭的发生，血管钙化中层钙化。血液透析患者血管钙化的确切机制目前还不是十分清楚，成熟的观点认为血管钙化是不可调控的，矿物质在血液中间过度饱和造成的一个被动的沉积，但是现在有证据显示，这些患者的血管钙化是多种因素参与的主动调控过程，也就是说在很多的因素作用在，有传统的的因素，也有跟尿毒症相关的因素，血管平滑肌细胞转化为成熟样细胞，机制比较复杂。对于 CKD 尿毒症患者来说，体内存在着促进钙化的因素，比如高磷血症、高钙血症、氮磷沉积的增高、 PTH 的增高（甲状旁腺功能的亢进），这些都是促进钙化

6、形成的因素，但同时这些患者里面还存在着有一个抑制钙化的因素，比如说胎球蛋白，另外有机质的 GRA 蛋白，只有当促进钙化的因素超过了抑制钙化的因素，这种钙化才形成，也就是促进因素他的作用更强一些，使这叫血管平滑肌细胞转化为成熟样细胞，然后再释放很多的骨基质蛋白，这就形成了钙化的核心，当然这里面也有一些基因多态性的问题，所以总体来说发病机制还是很复杂的。现在具体看一下这些因素，首先我们讲一下钙。钙化肯定与钙有关系，也就是说血管钙化因为在正常情况血管是没有钙化的，这种钙化也是一种叫做异位的钙化，在不应该出现的部位出现了钙化，肯定与血钙也是有关系，高钙血症促进了钙磷沉积的增高，也就是说促进了钙化。血钙

7、与病人死亡的直接关系，呈一个 U 型的关系。在中间最合适的，我们推荐的血钙的水平，死亡是最低的，高于这个标准，死亡就会增加，低的越多，高的越多死亡率就更高，呈现一个 U 型的关系。所以我们定了一些目标值，对于透析患者，血钙的目标值与非透析患者还不太一样，相对于非透析病人他的肌酐清除率一般都是在 15ml/min 以上，也就是说四期以前的这些病人。肌酐清除率小于 15ml/min ，也就是五期的病人需要做透析治疗。对于五期的替代治疗患者来说，血钙浓度相对更低一点，定的是 2.1 2.37mmol/L 这个范围。这是对血钙来说，对血磷来说。因为磷是比较难的控制，所以对于 CKD 五期到达透析阶段的

8、患者，血磷的标准比前面要高一些，也就在 3.5-5.5mg/dl 这样一个水平。如果让有透析病人的血管放在一个固定浓度的钙和磷的培养机制里，我们可以观测到透析患者发生血管钙化的比例是比较高的，也就是说在尿毒症这种环境下，最容易诱导引起血管钙化的问题，所以正常的动脉是很低的。下面看一下血磷，血磷非常重要，所以高磷血症也是血管钙化一个很重要的因素。对于血磷来说，与病人死亡的关系也是一个 U 型的关系，过低与过高的血磷都会导致患者的死亡增加。血磷也作为一种血管毒素，在临床研究已经表明了，血磷控制的越差，血管钙化的进展就越快。高磷血症也可能是直接地引起血管的损伤，也可能是间接地引起血管的一些改变。前面

9、我们也提到冠状血管的钙化的积分对病人的死亡是有关系，那么在这里面也提到的磷的结合剂的问题，因为我们现在普遍用的磷结合剂，在国内来说还是含钙的一些结合剂，在国外现在已经普遍用不含钙的磷结合剂，随着时间的延长，不含钙的磷结合剂的使用病人的死亡会下降。这个一般在三年以上看得出来。接下来我们再看一下 PTH （甲状旁腺激素）。因为甲状旁腺的问题实际上面也是我们专业人士很困惑的一个问题，现在还没有很好解决这个问题，新的指南所定的 CDH 的目标值定的非常宽松，所以我们也不知道怎么办，这里面还有一个检测的问题，当然现在有一代二代三代的这些方法，如果我们要真的实施，这是一个全片段的 PTH ，最好用三代的检

10、测方法直接对临床的帮助会更大，以前很多的文献报道的甲状旁腺功能亢进都是用的二代的检测方法，这里面也不完全是一个真正的全片段的 PTH 。所以我们在观测到 PTH 对病人死亡的关系时，其实也是一个 U 型的关系，就是在 PTH 水平比较低和比较高的时候，死亡是增加的，只是我们最好的 PTH 的目标值是 150-300pg/ml 范围里。PTH 的治疗，对于严重甲状旁腺病人来说是可以采取手术治疗的，也就说用手术的办法，把病人的甲状旁腺切除，降低 PTH 的水平，还有些病人惊奇地发现，在切掉了甲状旁腺以后，血管钙化可以逆转。现在我们看一下甲状旁腺切除手术对于心脏钙化的影响。这里有一篇文献报道这方面的

11、一个改变。在甲状旁腺切除以后我们发现心脏的冠状动脉的钙化积分是下降的，没有做甲状旁腺切除的这些患者，心脏冠状动脉钙化积分是增高的，这个我们可以从这个图看出来。对于甲状旁腺切除以后心脏钙化的改变，这里也有一篇文献，讲的是在甲状旁腺切除以后与甲状旁腺没有切除病人病人的冠状动脉钙化积分的一个变化，从这个图可以看出来，甲状旁腺切除以后，钙化的积分是下降的，没有做甲状旁腺切除的钙化的积分是比较高的。在西方国家欧美，用手术的办法解决甲状旁腺功能亢进现在已经在减少，甚至有些地方已经不做了，他们只使用药物来解决这个问题，这里面有一个药物叫西那卡塞，西那卡塞是钙敏感受体的激动剂，可以抑制甲状旁腺的增生，阻止血管

12、钙化的发生。这里面有一些研究还在进行当中。EVOLVE 研究的样本量还挺大，对照组和西那卡塞组患者例数都能够达到 2000 例，这里看它的终点事件，也是对病人死亡怎么样，对心脑血管的事件影响怎么样，当然我们也期待这种结果的发布。在这些结果发布之前，其实在 2010 年在 MDT 杂志有一个西那卡塞对于钙化积分影响的研究，从这个图可以看出来，西那卡塞用了 36 个月的过程当中，总体情况它的钙化积分虽说有所增高，但增高的不是特别明显，但同时也指出来了，如果不用西那卡塞，这种增高的速度幅度是更多的更快的。下面我们看一看抑制钙化的一些物质，比如胎球蛋白。前面提到的都是促进血管钙化的因素，下面我们简单讲

13、一下抑制血管钙化的因素，这里面有一个很重要的叫胎球蛋白。胎球蛋白与钙磷形成高分子的矿化胎球蛋白复合物，这种复合物抑制了血清中的过饱和的钙磷沉积，血管平滑肌细胞摄取并且将这种复合物释放到基质囊泡当中竟然抑制了矿化活性的磷形成，也抑制了细胞凋亡，通过这些途径发挥了抑制钙化的作用。还有其他的一些抑制钙化的因素，我们就不再讲了。对于血管钙化的评估，现在用的是影像学的技术，包括 X 光片、超声波、 CT 这些影像学的技术。这里面可以从这四方面考虑，第一个从操作者的方便性来看，第二是放射线的情况，第三是能不能做定量分析，第四是费用，从普通的 X 光片和超声来看，费用是比较低的，对操作来说也比较方便，如果要

14、是多部位的检查的话是可以做半定量的分析。螺旋 CT 、电子束的 CT 的费用比较高，但是优点可以做定量分析，对操作者有比较高的要求。对于血管钙化的评估，北大人民医院也做了血液透析的血管钙化的研究，他们发表一篇文章在国外的血液净化杂志上面。采取平片，即骨盆和手的 X 光片，然后进行评估积分，在临床上这是可以用的。现在再讲一下特殊的一种血管钙化，这种血管钙化原来叫钙化环，现在就叫做钙性尿毒症性小动脉病，简写叫 CUA ，这是一种出现在透析患者身上的也可以危及患者生命的疾病，主要的组织病理学的特点是小动脉的终成钙化，这种血管内有纤维化、血栓形成。这是 CUA 病人的片子，看到有大面积的溃烂。血管钙化

15、一般的来说是影响到中膜，但是也可以影响到内膜和外膜，这是病人的病理血管钙化的防止。首先要控制传统的危险因素，比如说高血压、高血脂、糖尿病、高血糖等这些传统的一些危险因素，另外还有禁烟、不要吸烟等传统危险因素。另外要控制与尿毒症相关的危险因素，比如说高磷血症，要注意控制饮食中磷的含量一些磷的结合剂，这里面磷的结合剂，从血管钙化的角度来说，最好用不含钙的磷的结合剂，以免增加钙的负荷。另外还要控制甲状旁腺激素，对太高的甲状旁腺激素，有功能亢进的患者可以用手术的办法，也可以考虑用西那卡塞这样新型的抑制甲状旁腺增生的药物。对于钙系尿毒症的小动脉病，治疗的选择可以综合考虑，一方面要降低促进钙化的因素，另外一方面要增加抑制钙化的因素。已经有钙化的患者，可以采取硫代硫酸钠来逆转钙磷的沉积，另外还有一些其他的支持治疗。硫代硫酸钠，实际是一个解毒的药物，用到血管钙化的治疗历史也不是太长，病例数也不是非常多，但有些病人有溃疡的经过硫代硫酸钠的治疗以后，溃疡可以愈合。