利用博弈分析方法探索制定医疗费用结算办法

1、钱智海摘要:医疗服务和医疗保险是一种商品,存在供给与需求。但是,医疗消费市场又有别于一般市场,有其明显的特殊性。医疗保险经办方必须要做的是:在非对称信息下,设计一个激励合同,诱使医疗服务的提供方(医院从自身利益出发选择对保险方最有利的行动。同时,为保证激励合同的有效执行,医疗保险经办方还应建立对医院提供医疗服务的业绩评价机制,并与合同中的激励内容紧密相关联。关键词:医疗保险 非对称信息 博弈论 结算办法|研究探索|社会医疗资源的稀缺性,决定了我们必须使医疗保险基金的效益达到最大化。而优质高效的基金支付,也是社会医疗保险制度可持续发展的重要保障。本文试图从医保双方的利益出发,进行博弈分析,就如何

2、制定一个合理的医疗费用结算办法,使医疗保险基金的支付达到效益最大化进行一些探索。 医疗消费市场的特殊性分析在医疗消费市场中,医疗服务和医疗保险作为一种商品,存在供给与需求。但与一般市场比较,又有明显的特殊性:一是存在极为明显的供给者诱导需求,即商品的需求完全由供给方即医疗机构来把握,消费者本人及其家属对此几乎没有任何的“主权”。导致这一现象的原因就是供需双方(也即医患双方存在严重的信息不对称。二是广泛存在的不确定性,包括个人疾病发生、医疗干预后结果、不同医生治疗效果、疾病治疗方案的不同导致医疗费用支出的不确定性,以及新的、疗效良好的医疗技术和药品在社会认可和运用的过程中发生其他的更加不确定的结

3、果。三是医疗机构的社会定位与政府对医疗机构的投入机制选择,对医疗消费市场具有深远的影响。四是医疗服务还存在外部性,包括传染病流行,公民受教育程度以及因此而产生的行为方式的影响,医疗卫生知识的传播广度与深度等,都会对这一市场产生难以预测的后果。最后,从经济学的角度看,既然医疗服务是一种商品(尽管非常特殊,有供给有需求,就一定能够为其定价。可是,由于对每个个体而言,生命与健康是唯一,也是最为重要的,所以,从人文的角度来讲,这样的需求却很难给出一个合适的价格来。由于医疗需求涉及到社会的所有人群,再加上医疗消费市场的特殊性。因此,政府需要对医疗市场进行必要和广泛的干预。 医患保三方的利益分析近十多年来

4、,世界各国的主要思路和办法就是,由政府介入市场失灵的领域,充分弥补医疗服务和保险市场的信息不对称问题。同时,留下空间让市场机制发挥应有的作用,并做好监督管理工作。政府可以通过设置内部市场,将服务购买方与供给方相分离,来干预医疗市场。这种通过购供分离的第三方付费的机制被很多国家所采用。在这种机制下,医患保三方的利益将会交互影响和制约。三方中保险方大多是由政府来举办的。这个由政府投入举办的医疗保险经办机构,必须非常清晰地认知三方利益的所在,合理保护并加以协调。现在就让我们来分析一下三方的信息及利益格局。在信息方面,三方信息拥有的内容质和量都是非常不相称的:需求方知道自己的生活习惯及健康状况,并自行

5、选择生活方式和就医方式、就医时机。保险方知道基金筹集情况,对整个地区的总体医疗消费状况也很清楚,并据此主导一个地区医疗保险政策的制定。医疗供给方拥有对医疗提供方面几乎是绝对量的信息,这一信息的专业性强、评价标准模糊、对医疗消费的支出影响极大。在利益方面,就医疗机构方(供给方而言,一是物质利益,二是社会声利用博弈分析方法探索制定医疗费用结算办法26 CHINALABOR272010.11显示,医疗服务的无效率提供量大约占总服务费用量的30%左右,那么是否可以以这个比例来推算出这个“更多的”补偿额呢?这样的计算公式从理论上说应该是合理的,代理人在这个激励合同的激励下提供了比原来费用少30%的医疗服

6、务,委托人对其进行部分补偿,意思是将医疗浪费的部分转换成奖励部分。这个补偿额度要适当,原则就是既要有“诱惑”,又要少浪费(低于30%。在这种医疗提供机制下,理想的状况是:委托方,医疗保险基金的支付质量提高了,而且基金总的支付额度可以较好地得到把握和调控;代理方,代理人的工作量下降了,医生看病更加细致了,那么真正需要医疗服务的人群获得的医疗质量也肯定得到了提高。此时,不仅导致医疗费用大幅上涨的诱导需求现象能够得到很大的缓和,代理人的社会声誉也能得到提升。可是,这里还有一个不容忽视的非医学问题,医生在提供医疗服务的同时,医院为满足医院利益最大化的要求,对每个医生的创收行为还有一个具体量的要求。这是

7、一个矛盾,医院被医保付费方要求不得收治轻症病人,不能提供过度医疗,以免造成医疗保险基金的低质量支付,现行的医疗机构运行机制又本能地要求他们做出相反的选择。那么能不能在“30%”与医院及医生适当并满意的收入之间寻找到一个平衡点呢?这个平衡点必须照顾到双方的利益诉求,而且是越接近越好。这恐怕不仅仅是医疗保险精算问题了,这里面包含了太多诸如政府行政行为的定位、市场运行规律、公民包括医生的道德水准、医疗科学知识的普及程度与深度等因素。承认这个难度是有意义的,医疗保险经办机构在这个认知观念中可以|研究探索|誉。同时,良好的社会声誉也是医院包括医生吸引病人而更多获取报酬的重要基础。就患病方(需求方来讲,病

8、人参加医疗保险后,一旦生病,便尽可能想自己少花钱或者不花钱而得到最优良的医疗服务。此外,就医疗保险经办机构(保险方而言,经办机构的最高而且唯一的利益就是,以能够筹集到的基金为基础,以保证所有参保者在患病时得到足够的经济补偿为目的,通过加强对医疗消费的供给方定点医疗机构、定点零售药店的监管,达到医疗保险基金的效益最大化,从而使社会医疗保障事业能够得到可持续发展。三方利益如何协调,保险方最有愿望和内在动机主动参与,而且也是最有可能站在公正的立场上协调三方利益的人。同时我们不难看出,保险方本质上是所有需求方的代言人。因此,我们要研究分析的实际上就是医保双方的利益。也就是在医保双方利益的安排中,如何寻

9、找到一个各方相对都能够接受的利益点,以保障最有效率地配置非常稀缺的社会医疗资源。而这个寻找的过程,实际上就是各方利益博弈的过程。 博弈分析与激励合同的制定信息经济学是博弈论在经济学上的应用。在这里我们引入一个重要的信息经济学理论委托代理理论。研究的问题就是,给定信息结构,什么是最优的契约安排?在信息经济学中,常常将不拥有私人信息(行动或知识的参与人称为“委托人”, 拥有私人信息的参与人称为“代理人”。在医疗保险中,医院是代理人,他们拥有更多的关于病人,尤其是病情及诊疗方案选择方面的知识和信息。保险方是委托人,负责筹集医疗保险基金并进行支付管理,因为不具有足够的影响医疗消费的信息,所以对基金的支

10、付质量高度敏感并有动机对代理人进行约束以减少代理人道德风险的产生。代理人的道德风险也即是委托代理理论的主题。因为双方存在极大的信息不对称,委托人不能采取行政手段或强制合同,来减少风险的程度。而是需要设计一个激励合同,合同中的激励部分能够诱使代理人从自身利益出发选择对委托人最有利的行动。现在的问题就是,在非对称信息下,制定一个怎样的激励合同,才能够求得双方利益博弈的均衡解。在我们现行的医疗保险管理模式中,制定激励合同是以制定医疗保险结算办法的形式出现的,结算办法实质就是双方利益博弈的显现。就委托人而言,他们希望筹集到的基金能够得到合理的支付,而且是在管理成本不高、医疗机构主动配合的情况下得到最好

11、支付。为达到这一目的,委托人制定的合同必须含有诱惑性的激励内容,以诱使代理人从自身利益出发选择对委托人最有利的行为,即代理人按照合同执行,不仅可以获得应得的实际收益,而且一旦完成还可能有额外的奖励。在代理人一方,这个合同有让代理人提供医疗服务时不仅要精心还要适度,但“适度”肯定意味着收费要减少,这无疑是一个难题,因为收费少无法让代理人获得他的理想收益。此时激励内容将会起作用,也就是说,一方面,要使代理人降低自己的收益来执行这个合同;另一方面,合同又规定了委托人必须为此付出代价付出比代理人提供的医疗服务更多的经济补偿。这时,更大的难题出现了,付出多少“更多的”经济补偿才合适呢?也就是说,补偿多少

12、才有“诱惑”。有资料更加精细地思考问题,并在现有的条件下尽可能地探索寻找尽可能合理的医疗保险结算办法。此外,在实际工作中,我们还必须注意到这个30%比例获得的差异性,包括地区、疾病谱、就医偏好及选择治疗方案偏好的差异等。也就是说,各地必须根据实际确定一个合理的比例。如果这个30%的比例确定合理,不仅能够使医疗机构提供不带“水份”的医疗服务,而且医生一旦形成这样的医疗提供“习惯”,对营造一个良好的医疗保险服务的提供氛围,将起到难以估量的作用。让我们再回到博弈分析上面来。仅仅制定一个含有激励机制的合同是远远不够的,委托人还得有足够的手段,使得这个合同被有效执行下来。这个时候我们就必须引入医疗服务提

13、供评价标准,也即建立代理人业绩评价标准。在激励合同的设计中,委托人希望评价标准尽可能客观并具有非常强的操作性,因为评价标准越客观可操作,对医疗提供方的努力水平的判断越准确,激励机制越强,医疗保险基金的支付质量也就越高。这里有必要引入相对业绩来评价,即每个代理人(即医院的评价标准不仅要看其过去的业绩,也要看其在所有代理人中的排名即相对业绩状况。对相对业绩的评价,可以采用设计一个相对业绩评价表来进行:将对医疗保险运行质量有关的医疗服务内容分项列入表中,并根据需要(主要看内容对医疗保险的影响程度为每项内容赋予不同的分值进行综合打分、排名,再与前述的“30%”相挂钩。尽管,代理人的道德风险是委托代理理

14、论的主题,但在有些情况下,委托人方面也存在着“道德”风险问题,特别是当根据合同委托人每年需支付给代理人的都是最高标准的“补偿”额,而需求方的满意度又不太高时。在这种情况下,委托人可能有很大的诱惑或理由不履行承诺。或者,委托人为达到减少支付的目的,可能采用隐蔽基金收入或不动声色地调整分配计算方法或调整业绩评价办法,籍此“合理合规”地少支付“补偿”额度给代理人。如果代理人预期到委托人可能存在这个行为,也就不会有积极性努力工作了,激励合同执行的难度会加大。要解决这样的风险,正如前面所提及的,委托人必须站在公正的立场制定激励合同,而且这个制定过程及合同本身都必须有足够的透明度,要双方协商并令人信服,有

15、必要的话可以引入第三方如社会保障的主管部门,甚至第四方如卫生主管部门。下面我们根据上述的博弈分析,试着为某一个医疗保险统筹地区医疗保险经办机构具体设计一个激励合同。以该统筹地区本年度医疗保险基金预计收入总量为支付的最高标准,除留下用于参保人员在异地发生的医疗费用的支付等以外,全部按以下办法预算分配给每个代理人(医院:以每个医院近三年所占的医疗保险份额为基础数据,进行加权,据此计算出每个医院可以获得的医疗保险最高支付总量,再按月分配,然后不论医院这个月是否做到了这个量的业务收入,医疗保险经办机构都按规定的量按月支付给医院。这一结算办法又称为总额预付制。这一环节最为重要的是如何为每个医院获得的总额

16、进行确定。确定时必须考虑的因素除参照其上年的数据和可筹集的基金总额外,还要考虑正常的年增长因素、医院的发展状况及委托人希望得到的控制要求(与上述的30%相关联。委托人这个时候要做的就是监督医院,要保证他们按照医疗规范科学合理地为参保病人提供医疗服务。为达到这个目标,经办机构需要再设计一个医院业绩评价标准,这个标准要求必须合理并具备可评价性。内容须包括:收治的参保人数、人均住院费用、平均住院日、转诊转院率、重危病人的收治率、个人负担比例、住院满意度、诊疗的合理性,等等。具体点讲就是,医院的工作量必须足够,人均住院费用有所下降,平均住院日减少,转诊转院量较少,个人负担在合理的范围内,住院满意度要达到一定的比例,最后就是请医疗专家评价每个医院在诊疗方面的合理程度。医院对临床科室要有一个与