事故致因理论课件

1、桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学12022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故模式理论事故模式理论 事故归因理论事故归因理论事故致因理论事故致因理论 桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学22022-3-6培训成就未来培训成就未来2022-3-6事故致因理论2 为了防止事故，必须弄清事故为什么为了防止事故，必须弄清事故为什么会发生，造成事故发生的因素会发生，造成事故发生的因素 事故致事故致因因素有哪些。在此基础上，研究如何因因素有哪些。在此基础上，研究如何通过消除、控制事故致因因素来防止事通过消除、控制事故致因因素来防止事故发生，人们建立了事故致因理论故发生，

2、人们建立了事故致因理论(事故事故归因归因 )。其目的在于：其目的在于：认识事故本质；认识事故本质；指导事故调查与分析；指导事故调查与分析；提出事故预防措施。提出事故预防措施。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学32022-3-6培训成就未来培训成就未来2022-3-6事故致因理论3（1）事故致因理论）事故致因理论是人们对事故机理所做的逻辑是人们对事故机理所做的逻辑抽象和数学抽象，是描述事故成因、经过抽象和数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处理这些基本因素如何作用而形理及事故处理这些基本因素如何作用而形成事故、

3、造成损失的理论。成事故、造成损失的理论。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学42022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学52022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论（2）主要事故模式理论）主要事故模式理论(事故归因事故归因 ) 国内外现有的事故致因理论有国内外现有的事故致因理论有10多多种，而适合我国情况的主要有：连锁论种，而适合我国情况的主要有：连锁论（事故因果类型）、多米诺骨牌理论（事故因果类型）、多米诺骨牌理论（The dominoes theory）、系统理论、）、系统理论、轨迹交叉论。轨迹交叉论。 桃花江核电

4、站桃花江核电站南南 华华 大大 学学62022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 事故致因理论的发展经历了三个阶段：事故致因理论的发展经历了三个阶段： 以事故频发倾向论和海因里希因果以事故频发倾向论和海因里希因果连锁论为代表的早期事故致因理论连锁论为代表的早期事故致因理论(单一单一因素归因理论因素归因理论)； 以能量意外释放论为主要代表的二次以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论世界大战后的事故致因理论(人物合一人物合一归因理论归因理论)； 现代的系统安全理论现代的系统安全理论(系统归因理论系统归因理论)。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学72022-3

5、-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故归因理论概述:超自然归因理论 在科学技术落后的古代，由于人们对在科学技术落后的古代，由于人们对自然界缺乏认识，往往把事故和灾害的自然界缺乏认识，往往把事故和灾害的发生看作是人类无法违抗的发生看作是人类无法违抗的“天意天意”或或“命中注定命中注定”，而祈求神灵保佑。天意，而祈求神灵保佑。天意论是对事故原因的不可知论，在我国，论是对事故原因的不可知论，在我国，早在战国时期西门豹早在战国时期西门豹“河伯娶妇河伯娶妇”的故的故事中，就对这种论点进行了批驳。事中，就对这种论点进行了批驳。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学82022-3-6培训成就未

6、来培训成就未来事故致因理论超自然归因理论超自然归因理论 随着社会的发展，科学技术的进步，特别随着社会的发展，科学技术的进步，特别是工业革命以后工业事故频繁发生，人们在是工业革命以后工业事故频繁发生，人们在与各种工业事故斗争的实践中不断总结经验与各种工业事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，相继提出了阐明事，探索事故发生的规律，相继提出了阐明事故为什么会发生，事故是怎样发生的，以及故为什么会发生，事故是怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论。如何防止事故发生的理论。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学92022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论概述概述桃花江核电站

7、桃花江核电站南南 华华 大大 学学102022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论概述概述 海因里希的工业安全理论是该时期的代表性海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。海因里希认为，人的不安全行为、物理论。海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。根据海因里希的研究，大物的不安全状态。根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物为引起

8、的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。产生也是由于工人的缺点、错误造成的。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学112022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论概述概述 海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把工海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。从这一认识出发，海业事故的责任归因于工人。从这一认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。的缺点来源于遗传因

9、素和人员成长的社会环境。随着生产规模的进一步扩大化、生产工艺的复杂随着生产规模的进一步扩大化、生产工艺的复杂化和操作过程的自动化，机电一体化的自动控制化和操作过程的自动化，机电一体化的自动控制系统取代了人在生产过程中的操作；具有监控功系统取代了人在生产过程中的操作；具有监控功能的安全系统的广泛应用，取代了人对生产过程能的安全系统的广泛应用，取代了人对生产过程的安全监管任务，使安全保护更准确、更迅速、的安全监管任务，使安全保护更准确、更迅速、更完备，使主观对生产过程的干预程度降低。更完备，使主观对生产过程的干预程度降低。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学122022-3-6培训成就未

10、来培训成就未来事故致因理论概述概述 人（主要指直接参与生产过程的人）的不人（主要指直接参与生产过程的人）的不安全行为的概率及其影响在减少，而物的不安全行为的概率及其影响在减少，而物的不安全状态的恶果在增强，人的不安全行为更安全状态的恶果在增强，人的不安全行为更多地凝结在物的不安全状态之中。同时，人多地凝结在物的不安全状态之中。同时，人们在研究中发现，人的两重性或多重性行为们在研究中发现，人的两重性或多重性行为受众多难以预测的因素影响，人的可靠度（受众多难以预测的因素影响，人的可靠度（即不安全行为的可能性）极难达到较高水平即不安全行为的可能性）极难达到较高水平。在这样的背景下，人们提出了一系列淡

11、化。在这样的背景下，人们提出了一系列淡化人的因素，突出物的因素的事故致因思想。人的因素，突出物的因素的事故致因思想。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学132022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论概述概述 以物为主的事故致因思想，特别适用以物为主的事故致因思想，特别适用于物质反应过程较复杂、工艺过程自动于物质反应过程较复杂、工艺过程自动化的石油化工生产领域。目前，在石化化的石油化工生产领域。目前，在石化流程的安全保护系统就是通过对系统危流程的安全保护系统就是通过对系统危险源和危险因素的自动监测和控制，实险源和危险因素的自动监测和控制，实现一种使人的不安全行为不能导致事故现

12、一种使人的不安全行为不能导致事故的工作条件，即本质安全条件的工作条件，即本质安全条件。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学142022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论人物合一归因理论概述人物合一归因理论概述 二战后，科学技术飞跃进步。各种新技术二战后，科学技术飞跃进步。各种新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给工业、新工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。另外，随着，也给人类带来了更多的危险。另外，随着战后工业迅速发展带来的广泛就业，使得企战后工业迅速发展带来的广泛就业，

13、使得企业不能像战前那样进行业不能像战前那样进行“拔尖拔尖”的人员选择的人员选择。除了极少数身心有问题的人之外，广大群。除了极少数身心有问题的人之外，广大群众都有机会进入工业部门。工人运动蓬勃发众都有机会进入工业部门。工人运动蓬勃发展，企业主不能随意地开除工人，这就使职展，企业主不能随意地开除工人，这就使职工队伍素质发生了重大变化。工队伍素质发生了重大变化。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学152022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论人物合一归因理论概述人物合一归因理论概述 人们对所谓的事故频发倾向的概念提出了新人们对所谓的事故频发倾向的概念提出了新的见解。一些研究认为大

14、多数工业事故是由的见解。一些研究认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故，是与他们从事人较另一些人容易发生事故，是与他们从事的作业有较高的危险性有关。越来越多的人的作业有较高的危险性有关。越来越多的人认为，不能把事故的责任简单地说成是工人认为，不能把事故的责任简单地说成是工人的不注意，应该注重机械的、物质的危险性的不注意，应该注重机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。质在事故致因中的重要地位。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学162022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论人物合一归因

15、理论概述人物合一归因理论概述 于是，在事故预防工作中比较强调实现于是，在事故预防工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全。轨迹交叉生产条件、机械设备的安全。轨迹交叉论、能量意外释放论以及管理失误论是论、能量意外释放论以及管理失误论是这一时期较典型的事故归因理论。这一时期较典型的事故归因理论。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学172022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论人物合一归因理论人物合一归因理论 轨迹交叉论认为人的因素和物的因素在轨迹交叉论认为人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种运动

16、该理论，可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时、同地出现，来预防的不完全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。事故的发生。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学182022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论人物合一归因理论人物合一归因理论 能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃。生的物理实质认识方面的一大飞跃。 于是，应该通过控制能量于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤

17、害事故。来预防伤害事故。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学192022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论人物合一归因理论概述人物合一归因理论概述桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学202022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论人物合一归因理论概述人物合一归因理论概述 与早期的事故频发倾向论、海因里希因果连与早期的事故频发倾向论、海因里希因果连锁论等不同，战后人们逐渐地认识了管理因锁论等不同，战后人们逐渐地认识了管理因素作为背后原因在事故归因中的重要作用。素作为背后原因在事故归因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是工业事人的不安全行为或物的不安

18、全状态是工业事故的直接原因。但是，它们只不过是其背后故的直接原因。但是，它们只不过是其背后的深层原因的深层原因管理上的缺陷的反映，只有管理上的缺陷的反映，只有找出深层的、背后的原因，改进企业管理，找出深层的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。才能有效地防止事故。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学212022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论系统归因理论概述系统归因理论概述 20世纪世纪50年代以后，科学技术进步的一个显年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使

19、略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以万计相继问世。这些复杂巨系统往往由数以万计的元件、部件组成，元件、部件之间以非常的元件、部件组成，元件、部件之间以非常复杂的关系相连接；人们在开发研制、使用复杂的关系相连接；人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。了系统安全的基本思想。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学222022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 所谓系统安全思想，是指在系统寿命期

20、间所谓系统安全思想，是指在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。范围内达到最佳的安全程度。 陈宝智教授陈宝智教授 1992年提出的危险源理论是这年提出的危险源理论是这一时期较典型的事故归因理论。该理论认为一时期较典型的事故归因理论。该理论认为事故是由第一类危险源和第二类危险源共同事故是由第一类危险源和第二类危险源共同作用的结果，系统中存在的危险源是事故发作用的结果，系统

21、中存在的危险源是事故发生的原因。而不再强调人的不安全行为在事生的原因。而不再强调人的不安全行为在事故致因中的直接作用。故致因中的直接作用。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学232022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论系统归因理论概述系统归因理论概述 所谓危险源所谓危险源(Hagard )是可能导致事故、造成是可能导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的潜在的不人员伤害、财物损坏或环境污染的潜在的不安全因素。不同的危险源可能有不同的危险安全因素。不同的危险源可能有不同的危险性（某种危险源导致事故、造成人员伤害、性（某种危险源导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的

22、可能性）。由于系统财物损坏或环境污染的可能性）。由于系统中不可避免地会存在或出现某些种类的危险中不可避免地会存在或出现某些种类的危险源，不可能彻底消除系统中所有的危险源，源，不可能彻底消除系统中所有的危险源，也就不存在绝对的安全。也就不存在绝对的安全。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学242022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论系统归因理论概述系统归因理论概述 随着系统论的提出和深入研究，人们把系统随着系统论的提出和深入研究，人们把系统论引入安全科学，提出了一些重要的事故归论引入安全科学，提出了一些重要的事故归因辨证思想和理念。主要有事故归因系统观因辨证思想和理念。主要

23、有事故归因系统观、事故归因变化观等。近年来非线性科学成、事故归因变化观等。近年来非线性科学成为众多学者研究的热点，其中的一个重要分为众多学者研究的热点，其中的一个重要分支支混沌理论更是得到深入的研究和广泛混沌理论更是得到深入的研究和广泛的应用，作者把混沌理论的思想引入安全科的应用，作者把混沌理论的思想引入安全科学提出事故归因的混沌观点。学提出事故归因的混沌观点。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学252022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论系统归因理论概述系统归因理论概述 认为生产系统条件的微小变化都可能引起大认为生产系统条件的微小变化都可能引起大量的能量意外释放，导致灾

24、难性的事故。安量的能量意外释放，导致灾难性的事故。安全无小事，生产系统中的每一个不合理因素全无小事，生产系统中的每一个不合理因素都可能导致事故的发生，都可能导致事故的发生，“蝼蚁之穴蝼蚁之穴”可毁可毁千里长堤，一起事故的发生是许多人失误和千里长堤，一起事故的发生是许多人失误和物的故障相互复杂关联、非线性相互作用的物的故障相互复杂关联、非线性相互作用的结果，在安全管理过程中不能忽视对每一个结果，在安全管理过程中不能忽视对每一个细节的管理。细节的管理。 桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学262022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学

25、学272022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论海因里希工业安全公理海因里希工业安全公理 1.工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁之末端的事故的结果；而事故常常系列因果连锁之末端的事故的结果；而事故常常起因于人的不安全行为或起因于人的不安全行为或(和和)机械、物质机械、物质(统称为统称为物物)的不安全状态。的不安全状态。 2.人的不安全行为是大多数工业事故的原因。人的不安全行为是大多数工业事故的原因。 3.由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故。

26、换言之，人次以上没有造成伤害的同样事故。换言之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自物方面员在受到伤害之前，已经数百次面临来自物方面的危险。的危险。 4.在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性质。大多数情况下，人员在事故发生时可以机性质。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。免遭伤害。 桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学282022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论海因里希工业安全公理海因里希工业安全公理 5.人员产生不安全行为的主要原因有：人员产生不安全行为的主要原因有： 不正确的态度；不正确的态度； 缺乏知识或

27、操作不熟练；缺乏知识或操作不熟练； 身体状况不佳；身体状况不佳； 物的不安全状态及不良的物理环境。物的不安全状态及不良的物理环境。 这些原因因素是采取预防不安全行为产生措这些原因因素是采取预防不安全行为产生措施的依据。施的依据。 桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学292022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论海因里希工业安全公理海因里希工业安全公理 6.防止工业事故的四种有效的方法是：防止工业事故的四种有效的方法是： 工程技术方面的改进；工程技术方面的改进； 对人员进行说服、教育；对人员进行说服、教育； 人员调整；人员调整； 惩戒。惩戒。 桃花江核电站桃花江核电站南南 华

28、华 大大 学学302022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论海因里希工业安全公理海因里希工业安全公理 7.防止事故的方法与企业生产管理、成本管防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。理及质量管理的方法类似。 8.企业领导者有进行事故预防工作的能力，企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故预防工作的时机，因并且能把握进行事故预防工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。而应该承担预防事故工作的责任。 9.专业安全人员及车间干部、班组长是预防专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故

29、预防工作有影响。事故预防工作有影响。 桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学312022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论海因里希工业安全公理海因里希工业安全公理 10.除了人道主义动机之外，下面两种强有力除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业事故预防工作的动的经济因素也是促进企业事故预防工作的动力：力： 安全的企业生产效率越高，不安全的企业生安全的企业生产效率越高，不安全的企业生产效率越低；产效率越低； 事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不过占事故总经济损失的五分之一。，只不过占事故总经济损失的五分之一。 桃

30、花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学322022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学332022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学342022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学352022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学362022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学372022-3-6培训成就未来培训成就未来事

31、故致因理论桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学382022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学392022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 系统安全认为，系统中存在的危险源系统安全认为，系统中存在的危险源是事故发生的原因。所谓危险源是事故发生的原因。所谓危险源(Hazard)是可能导致事故、造成人员伤是可能导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的潜在的不安害、财物损坏或环境污染的潜在的不安全因素。系统中不可避免地会存在或出全因素。系统中不可避免地会存在或出现某些种类的危险源，不可能彻底消除现某些种类的危险源，不可能

32、彻底消除系统中所有的危险源。系统中所有的危险源。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学402022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 不同的危险源可能有不同的危险性。危不同的危险源可能有不同的危险性。危险性险性(Risk)是指某种危险源导致事故、是指某种危险源导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的造成人员伤害、财物损坏或环境污染的可能性。由于不能彻底地消除所有的危可能性。由于不能彻底地消除所有的危险源，也就不存在绝对的安全。所谓的险源，也就不存在绝对的安全。所谓的安全，只不过是没有超过允许限度的危安全，只不过是没有超过允许限度的危险。因此，系统安全的目标不是事故为险。因

33、此，系统安全的目标不是事故为0，而是最佳的安全程度。，而是最佳的安全程度。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学412022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论危险源系统论危险源系统论 随着科学技术的不断进步，设备、工艺及随着科学技术的不断进步，设备、工艺及产品越来越复杂。各种大规模复杂系统相继产品越来越复杂。各种大规模复杂系统相继问世，这些复杂的系统往往由非常复杂的关问世，这些复杂的系统往往由非常复杂的关系相连接，人们在研制、开发、使用及维护系相连接，人们在研制、开发、使用及维护这些大规模复杂系统的过程中，逐渐萌发了这些大规模复杂系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。在

34、系统安全研究中，系统安全的基本思想。在系统安全研究中，认为危险源的存在是事故发生的根本原因，认为危险源的存在是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。防止事故就是消除、控制系统中的危险源。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学422022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论危险源系统论危险源系统论 危险源一词译自英文单词的危险源一词译自英文单词的Hazard，按英文，按英文词典的解释，词典的解释，Hazard -a source of danger,即危险的根源的意思。哈默即危险的根源的意思。哈默(Willie Hammer）定义危险源为可能导致人员伤害或财物

35、损）定义危险源为可能导致人员伤害或财物损失事故的，潜在的不安全因素。按此定义，失事故的，潜在的不安全因素。按此定义，生产、生活中的许多不安全因素都是危险源生产、生活中的许多不安全因素都是危险源。 桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学432022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论两类危险源两类危险源 根据危险源在事故发生、发展中的根据危险源在事故发生、发展中的作用，把危险源划分为两大类，即作用，把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。第一类危险源和第二类危险源。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学442022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论第

36、一类危险源第一类危险源 根据能量意外释放论，事故是能量或危险根据能量意外释放论，事故是能量或危险物质的意外释放，作用于人体的过量的能量物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质是造或干扰人体与外界能量交换的危险物质是造成人员伤害的直接原因。于是，把系统中存成人员伤害的直接原因。于是，把系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。称作第一类危险源。 桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学452022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论第一类危险源第一类危险源 一般地，能量被解释为物体做功的本领

37、。做一般地，能量被解释为物体做功的本领。做功的本领是无形的，只有在做功时才显现出功的本领是无形的，只有在做功时才显现出来。因此，实际工作中往往把产生能量的能来。因此，实际工作中往往把产生能量的能量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险量源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来处理。例如，带电的导体、奔驰的车辆源来处理。例如，带电的导体、奔驰的车辆等。等。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学462022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论第一类危险源第一类危险源 可以列举常见的如下：可以列举常见的如下： a. 产生、供给能量的装置、设备；产生、供给能量的装置、设备； b. 使人体

38、或物体具有较高势能的装置、设使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；备、场所； c. 能量载体；能量载体；d. 一旦失控可能产生巨大能一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等；化工装置等； e. 一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等；的装置、设备、场所，如各种压力容器等；桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学472022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论第一类危险源第一类危险源 f. 危险物质，如各种有毒、有害、可燃危险物质，如各种有毒、

39、有害、可燃烧爆炸的物质等；烧爆炸的物质等； g. 生产、加工、储存危险物质的装置、生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所；设备、场所； h. 人体一旦与之接触将导致人体能量人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。意外释放的物体。 。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学482022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 第一类危险源具有的能量越多，一第一类危险源具有的能量越多，一旦发生事故其后果越严重。相反，第一旦发生事故其后果越严重。相反，第一类危险源处于低能量状态时比较安全。类危险源处于低能量状态时比较安全。同样，第一类危险源包含的危险物质的同样，第一类危险源包含的

40、危险物质的量越多，干扰人的新陈代谢越严重，其量越多，干扰人的新陈代谢越严重，其危险性越大危险性越大桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学492022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论第二类危险源第二类危险源 在生产、生活中，为了利用能量，让能量在生产、生活中，为了利用能量，让能量按照人们的意图在系统中流动、转换和做功按照人们的意图在系统中流动、转换和做功，必须采取措施约束、限制能量，即必须控，必须采取措施约束、限制能量，即必须控制危险源。约束、限制能量的屏蔽应该可靠制危险源。约束、限制能量的屏蔽应该可靠地控制能量，防止能量意外释放。实际上，地控制能量，防止能量意外释放。实际上

41、，绝对可靠的控制措施并不存在，在许多因素绝对可靠的控制措施并不存在，在许多因素的复杂作用下约束、限制能量的控制措施可的复杂作用下约束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破坏而发生事故。能失效，能量屏蔽可能被破坏而发生事故。导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源。不安全因素称作第二类危险源。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学502022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 如前所述，札别塔基斯认为人的不安如前所述，札别塔基斯认为人的不安全行为和物的不安全状态是造成能量或全行为和物的不安全状态是造成能量或危

42、险物质意外释放的直接原因。从系统危险物质意外释放的直接原因。从系统安全的观点来考察，使能量或危险物质安全的观点来考察，使能量或危险物质的约束、限制措施失效、破坏的原因因的约束、限制措施失效、破坏的原因因素，即第二类危险源，包括人、物、环素，即第二类危险源，包括人、物、环境三个方面的问题。境三个方面的问题。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学512022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 在系统安全中涉及人的因素问题时，采用术在系统安全中涉及人的因素问题时，采用术语语“人失误人失误”。人失误是指人的行为的结果。人失误是指人的行为的结果偏离了预定的标准，人的不安全行为可被看偏离

43、了预定的标准，人的不安全行为可被看作是人失误的特例。作是人失误的特例。 人失误可能直接破坏对第一类危险源的控制人失误可能直接破坏对第一类危险源的控制，造成能量或危险物质的意外释放。例如，造成能量或危险物质的意外释放。例如，合错了开关使检修中的线路带电；误开阀门合错了开关使检修中的线路带电；误开阀门使有害气体泄放等。人失误也可能造成物的使有害气体泄放等。人失误也可能造成物的故障，物的故障进而导致事故。例如，超载故障，物的故障进而导致事故。例如，超载起吊重物造成钢丝绳断裂，发生重物坠落事起吊重物造成钢丝绳断裂，发生重物坠落事故。故。 桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学522022-3-

44、6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 物的因素物的因素 可以概括为物的故障。故障是指由可以概括为物的故障。故障是指由于性能低下不能实现预定功能的现象于性能低下不能实现预定功能的现象，物的不安全状态也可以看作是一种，物的不安全状态也可以看作是一种故障状态。物的故障可能直接使约束故障状态。物的故障可能直接使约束、限制能量或危险物质的措施失效而、限制能量或危险物质的措施失效而发生事故。发生事故。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学532022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 例如，电线绝缘损坏发生漏电；管路破例如，电线绝缘损坏发生漏电；管路破裂使其中的有毒有害介质泄漏等。有时

45、裂使其中的有毒有害介质泄漏等。有时一种物的故障可能导致另一种物的故障一种物的故障可能导致另一种物的故障，最终造成能量或危险物质的意外释放，最终造成能量或危险物质的意外释放。例如，压力容器的泄压装置故障，使。例如，压力容器的泄压装置故障，使容器内部介质压力上升，最终导致容器容器内部介质压力上升，最终导致容器破裂。物的故障有时会诱发人失误；人破裂。物的故障有时会诱发人失误；人失误会造成物的故障，实际情况比较复失误会造成物的故障，实际情况比较复杂。杂。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学542022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 环境因素环境因素 主要指系统运行的环境，包括温

46、度、湿度主要指系统运行的环境，包括温度、湿度、照明、粉尘、通风换气、噪声和振动等物、照明、粉尘、通风换气、噪声和振动等物理环境，以及企业和社会的软环境。不良的理环境，以及企业和社会的软环境。不良的物理环境会引起物的故障或人失误。例如，物理环境会引起物的故障或人失误。例如，潮湿的环境会加速金属腐蚀而降低结构或容潮湿的环境会加速金属腐蚀而降低结构或容器的强度；工作场所强烈的噪声影响人的情器的强度；工作场所强烈的噪声影响人的情绪，分散人的注意力而发生人失误。企业的绪，分散人的注意力而发生人失误。企业的管理制度、人际关系或社会环境影响人的心管理制度、人际关系或社会环境影响人的心理，可能引起人失误。理，

47、可能引起人失误。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学552022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 第二类危险源往往是一些围绕第一类危第二类危险源往往是一些围绕第一类危险源随机发生的现象，它们出现的情况险源随机发生的现象，它们出现的情况决定事故发生的可能性。第二类危险源决定事故发生的可能性。第二类危险源出现得越频繁，发生事故的可能性越大出现得越频繁，发生事故的可能性越大。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学562022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 系统安全认为可能系统安全认为可能意外释放的能量意外释放的能量是事故发生的根本原因，而对能量控制是事故发

48、生的根本原因，而对能量控制的失效是事故发生的直接原因。这涉及的失效是事故发生的直接原因。这涉及能量控制措施的可靠性问题。在系统安能量控制措施的可靠性问题。在系统安全研究中，不可靠被认为是不安全的原全研究中，不可靠被认为是不安全的原因；因；可靠性工程可靠性工程是系统安全工程的基础是系统安全工程的基础之一。之一。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学572022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论 系统安全注重整个系统安全注重整个系统寿命期间系统寿命期间的事的事故预防，尤其强调在新系统的开发、设故预防，尤其强调在新系统的开发、设计阶段采取措施消除、控制危险源。对计阶段采取措施消除、

49、控制危险源。对于于正在运行的系统正在运行的系统，如工业生产系统，如工业生产系统，管理方面的疏忽和失误管理方面的疏忽和失误是事故的主要原是事故的主要原因。因。 桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学582022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故频发倾向论事故频发倾向论 事故频发倾向事故频发倾向(Accident Proneness)(Accident Proneness)是指个是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。倾向。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学592022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故

50、频发倾向论事故频发倾向论 判断某人是否是事故频发倾向者，要通过判断某人是否是事故频发倾向者，要通过一系列的心理学测试。例如，在日本曾采用一系列的心理学测试。例如，在日本曾采用YGYG测验来测试工人的性格。另外，也可以测验来测试工人的性格。另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故频发通过对日常工人行为的观察来发现事故频发倾向者。倾向者。 桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学602022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故频发倾向论事故频发倾向论 一般来说，具有事故频发倾向的人在进一般来说，具有事故频发倾向的人在进行生产操作时往往精神动摇，注意力不行生产操作时往往精神动

51、摇，注意力不能经常集中在操作上，因而不能适应迅能经常集中在操作上，因而不能适应迅速变化的外界条件。速变化的外界条件。 桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学612022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故频发倾向论事故频发倾向论 据国外文献介绍，事故频发倾向者往往有据国外文献介绍，事故频发倾向者往往有如下的性格特征：如下的性格特征：感情冲动，容易兴奋；感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；脾气暴躁；厌倦工作，没有耐心；厌倦工作，没有耐心；慌慌慌张张，不沉着；慌张张，不沉着；动作生硬而工作效率低动作生硬而工作效率低；喜怒无常，感情多变；喜怒无常，感情多变；理解能力低，理解能力低，判断

52、和思考能力差；判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；（处理问题轻率、冒失；（1111）运动神经迟钝，动作不灵活。）运动神经迟钝，动作不灵活。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学622022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故频发倾向论事故频发倾向论 防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施：一方面通过严格的生理、心理检基本措施：一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体、智力验等，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就、性格

53、特征及动作特征等方面优秀的人才就业；另一方面一旦发现事故频发倾向者则将业；另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员组成的工厂是其解雇。显然，由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。比较安全的。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学632022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故频发倾向论事故频发倾向论桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学642022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论 事故遭遇倾向论是阐述企业工人中某些人事故遭遇倾向论是阐述企业工人中某些人员在某些生产作业条件下存在着容易发生事员在某些生产作业条件

54、下存在着容易发生事故的倾向的一种理论。明兹和布卢姆建议用故的倾向的一种理论。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念，认为事故的发生不仅与个人因素有关概念，认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关，而且与生产条件有关 桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学652022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论 第二次世界大战后，人们认为大多数工业事故是由第二次世界大战后，人们认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些

55、人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关。因此，不能把事故的责任简单地归结危险性有关。因此，不能把事故的责任简单地归结成工人的不注意，应该强调机械的、物质的危险性成工人的不注意，应该强调机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是，出现了质在事故致因中的重要地位。于是，出现了Accident Liability（事故遭遇倾向理论），事故遭（事故遭遇倾向理论），事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。生事故的倾向。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学66202

56、2-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论 许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。例如，的相关系数与作业条件有关。例如，Roche （罗奇（罗奇）发现，工厂规模不同，生产作业条件也不同，大）发现，工厂规模不同，生产作业条件也不同，大工厂的场合相关系数大约在工厂的场合相关系数大约在0.6左右，小工厂则或左右，小工厂则或高或低，表现出劳动条件的影响。高或低，表现出劳动条件的影响。P. W. Gobb（高（高勃）考察了勃）考察了6年和年和12年间两个时期事故频发倾向稳年间两个时期事故频发倾向稳

57、定性，结果发现：前后两段时间事故发生次数的相定性，结果发现：前后两段时间事故发生次数的相关系数与职业有关，变化在关系数与职业有关，变化在-0.08到到0.72的范围内。的范围内。当从事规则的、重复性作业时，事故频发倾向较为当从事规则的、重复性作业时，事故频发倾向较为明显。明显。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学672022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论 A. Mintz（明兹）和（明兹）和M. L. B（布卢姆）建议用事故（布卢姆）建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念，认为事故的发遭遇倾向取代事故频发倾向的概念，认为事故的发生不仅与个人

58、因素有关，而且与生产条件有关。根生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关。根据这一见解，据这一见解，W. A. Kerr（克尔）调查了（克尔）调查了53个电子个电子工厂中工厂中40项个人因素及生产作业条件因素与事故发项个人因素及生产作业条件因素与事故发生频度和伤害严重程度之间的关系，发现影响事故生频度和伤害严重程度之间的关系，发现影响事故发生频度的主要因素有搬运距离短、噪声严重、临发生频度的主要因素有搬运距离短、噪声严重、临时工多、工人自觉性差等；与事故后果严重程度有时工多、工人自觉性差等；与事故后果严重程度有关的主要因素是工人的关的主要因素是工人的“男子汉男子汉”作风，其次是缺作风，其次是缺

59、乏自觉性、缺乏指导、老年职工多、不连续出勤等乏自觉性、缺乏指导、老年职工多、不连续出勤等，证明事故发生与生产作业条件有密切关系。，证明事故发生与生产作业条件有密切关系。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学682022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故遭遇倾向理论主要论点为：事故遭遇倾向理论主要论点为： (1) 当每个人发生事故的概率相等且概率极当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布，大部分工人不发生事故布。根据泊松分布，大部分工人不发生事故，少数工人只发生一次，只有极少数工人发，少数

60、工人只发生一次，只有极少数工人发生两次以上事故。大量的事故统计资料是服生两次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。例如，从泊松分布的。例如，D. L.Morh (莫尔莫尔)等等研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布范围的结论。有超出泊松分布范围的结论。桃花江核电站桃花江核电站南南 华华 大大 学学692022-3-6培训成就未来培训成就未来事故致因理论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论 (2) 许多研究结果表明，某一段时间里发生许多研究结果表明，某一段时间里发生事故