低剂量CT在早期肺癌普查中的应用

1、低剂量CT在早期肺癌普查中的应用            【关键词】  低剂量CT    早期肺癌 普查    肺癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，由于早期肺癌往往缺乏临床症状，病人就诊时发现的肺癌多已是中晚期，五年存活率仅为1215。早期肺癌（I期），特别其直径小于2cm的肺癌往往无远处及淋巴结转移，手术切除有良好的预后，五年存活率可达70。然而常规检查方法检出早期肺癌仅为20。多年来

2、国外学者做了大量研究工作，力图寻找一种有效的方法检出无症状或亚临床症状的肺癌。但研究表明，即使数字化胸片（DR）及普通CT的影像处理也不能提高早期期肺癌的检出率。    1990年Naidich等1提出肺部低剂量CT这一概念。他们认为在低电流（20mAs）情况下尽管图像噪音及纵隔伪影增加，但仍可以显示正常肺部解剖结构及病变特点。近年对肺癌高危人群行低剂量CT扫描（LDCT）的研究在美国及日本等国进行的较多,在国内亦已逐步展开。    一、筛查人群的选择        在对高危

3、人群的选择中，大多数研究者把吸烟及年龄作为首要考虑因素。有肺癌家族史的人群易患肺癌，吸烟、空气污染、接触射线、石棉及砷等影响因素中，吸烟应属最重要。但吸烟人群中只有20的人患肺癌，提示吸烟只是肺癌发生的促使因素。Stefan等2将筛查对象定为年龄40岁以上，至少有20年包吸烟史（每天1包烟，连续20年以上；或者每天2包烟，连续10年以上），以前无肿瘤史者。LDCT初次筛查肺癌的总体人群患病率为1.3，50岁以上受检者为2.1%，60岁以上受检者为3.9。但Takesia Nawa等3在最近的研究中提出在首查中女性及无吸烟者也应包括在内，而且在他们检出的40例肺癌中，只有17例以前或现在有吸烟史

4、。    二、低剂量CT筛查条件及方法        自20世纪70年代CT问世以来，CT与X线胸片相比，明显提高了早期肺癌的检出能力；但其X线照射剂量也明显高于胸片，限制了CT在普通人群和肺癌高危人群筛查中的广泛应用。随着公众放射卫生学的发展和自身防护意识的增强，人们已经注意到CT检查中放射剂量问题；要求在不影响疾病诊断的前提下，尽可能减少放射剂量，低剂量CT肺部扫描技术逐渐受到关注。李真林等4研究表明，1次常规CT胸部扫描X线照射剂量约为327mSv，为X线平片的10100倍，而低剂量CT胸部扫描辐射

5、剂量仅为常规CT的26，大大降低了受检者的受辐射剂量。赵欣等5用螺旋CT对132例受检者行常规剂量及低剂量肺部CT扫描，分别测定其X线辐射量，发现低剂量肺部扫描所受的辐射量为常规剂量的29，仅欧共体提出的标准剂量的13。    多数研究者筛查肺结节的条件是150KV，50mA，5mm准直，10mm进床，5mm间隔重建，螺距为2。最佳的球管电流应该在没有明显降低图像质量、丢失诊断信息的前提下，最大限度地降低受检者所受的射线量。Oguchi等6分别用50mA，25mA，10mA及5mA球管电流对20个受检对象成像，结果为在诊断肺结节的准确性上，50mA与25mA 并无

6、统计学差异，25mA与10mA则有明显差异。由此得出25mA是最佳球管电流。Gartenschlager等7对71例研究对象同时30mA及200mA扫描，共检出240个结节，两种方法相关性为0.89，检查肺结节大小无明显差别。Takashi等8同时用50mA及250mA对正常和异常的胸部及纵隔进行扫描，发现常规剂量对正常结构的显示比较清晰，但在观察肺及纵隔异常病变时，两者无明显差异。Rusinek等9比较低剂量CT（20mAs）与常规剂量CT（200mAs）对计算机模拟结节的检出率，显示低剂量CT检出敏感性及特异性分别为60、88，常规剂量CT检出敏感性及特异性分别为63、91，两者无显著差异

7、。汪萍等10用常规剂量（230mA）与低剂量（50mA）扫描对肺内不同位置、不同大小结节检出结果进行统计学分析，发现无统计学差异。说明通过单纯降低球管电流来降低扫描剂量，对肺部检查影响不大，能保证图像质量。    三、低剂量CT筛查结果        近几年,日本、美国、德国研究表明,低剂量CT是检出早期肺癌最有效的影像方法,其肺癌发现率是胸片的8倍左右,主要由于低剂量CT易检出620mm小肺癌,这些肿瘤在X线胸片上显示困难。美国“早期肺癌行动计划（ELCAP）”报告：1000名60岁以上吸烟者中，LDC

8、T检出233例非钙化的肺内小结节，而X线片只检出68例；结合高分辨率CT及病理随访结果，27例确诊为肺癌，手术切除率达到96，表明LDCT在早期肺癌筛查中的明显优势。Kaneko等11报道低剂量CT检查50岁以上的1369名吸烟者,肺癌的发现率是0.43，其中93的肿瘤属于早期肺癌(I期)。Sone等12对年龄4070岁的5483名无症状人群(包括吸烟者2954名和不吸烟者2529名),采用低剂量CT每年普查1次,连续3年,共发现60个肺癌病灶,最小者直径6mm，这些肿瘤约2/3在X线胸片上不能显示；低剂量CT肿瘤的发现率为0.41% ,是胸片(0.05%)的8倍左右,其中IA期者占88% ,

9、明显高于胸片(IA、IB期者仅占51%)。Diederich等2对817名无症状吸烟者进行低剂量CT普查早期肺癌, 肺癌的发现率为1.3%，I期者占58%。Henschke等13自1993年开始对1000名无症状、60岁以上的吸烟者进行每年低剂量CT检查及X线胸片检查，连续追踪10年，将低剂量螺旋CT与胸部X线相比，检出恶性肿瘤多达4倍（2.7%对0.7%），I期肺癌达6倍（2.3%对0.4%）。且发现的27例肺癌中26例可以切除，切除率达96，23例为I期，占85，其中19例被X线漏诊。聂永康等14初步研究表明,低剂量CT可明显提高对肺内非钙化结节及支气管细微病变的检出,从而发现早期肺癌。其

10、肺癌的检出率为1.3，均为I期周围型肺癌，胸片和CT对肺癌的敏感性分别为43及100。Pastorino等15报道低剂量螺旋CT早期肺癌的检出率为1.1。Diederich等16发现，在低剂量螺旋CT（曝光剂量为标准CT方案的1025）时，结节发现率与常规剂量CT相比没有明显降低。    四、低剂量CT筛查肺癌存在的争议    在使用低剂量CT对人群进行肺癌的筛查中，仍存在一些未解决及有争议的问题。低剂量CT筛查肺癌能否降低肺癌的病死率，因为判断一种方法有无价值，最敏感的指标在于早期检测是否降低了死亡率。李铁一等17研究表明，肺癌直径

11、3cm者，术后5年生存率为59.465.4；周围型肺癌直径2cm者，术后5年生存率为87.9，术后10年生存率为41.6。Pastorino等15报道检出的肺癌95可以手术切除，小于2cm的肺癌手术切除后5年生存率大于80，明显高于临床平均5年生存率（13）。低剂量CT可以较X线胸片发现更多的肺癌，而且大多是早期。因此，理论上可以认为肺癌的早期诊断可以降低死亡率。但Patz等18等认为，5年生存率的提高是由于领先时间偏差（Lead time biases，即因普查使诊断时间提前，而没有延后死亡时间）所致。低剂量CT筛查肺癌的假阳性率高及过诊问题。Olesen等19回顾了3组低剂量肺癌普查的结果，其假阳性率为20；Swensen等20对1520名志愿者进行低剂量CT扫描并每年复查一次，虽然CT对早期肺癌的发现较胸片敏感，但假阳性率过高，发现的36例肺癌占所有小结节的1.3（36/2832），提示其余的98.7均为假阳性。低剂量CT筛查肺癌的误漏诊问题。Kakinuma等11报告在3年内用LDCT对5418例进行筛查，7例肺癌漏诊。Li等21报告在19961999年进行LDCT筛查肺癌病例17892例，漏诊肺癌32例，88的漏诊肺癌为IA期。  &