依拉普利联合安体舒通对慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽影响

1、依拉普利联合安体舒通对慢性心力衰竭患者血浆脑钠肽影响【关键词】 心力衰竭;b型脑钠肽;依拉普利;安体舒通【摘要】 目的：探讨慢性充血性心力衰竭(chf)患者在常规加用依拉普利治疗基础上联合安体舒通治疗对血浆脑钠肽(bnp)的影响。方法：将chf患者68例随机分为两组：依拉普利组35例，依拉普利加安体舒通组33例，治疗观察时间均为24周。检测治疗前后两组患者的血压、血浆bnp水平、超声心动图等。结果：治疗24周后，两组患者血浆bnp水平、超声心动图与治疗前比较有统计学意义(p0.05)。治疗后两组间血浆bnp水平比较有统计学意义(p0.01)。结论：依拉普利与安体舒通均能改善患者心功能、降低血浆

2、bnp水平，两药联合治疗更明显。3 讨论心力衰竭是由于器质性或功能性疾病损伤心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。所有形式的心脏病晚期均可导致心力衰竭 1-2。 慢性心力衰竭时交感肾上腺素能神经系统、ras系统等内源性神经激素系统激活，体内升高的去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮、内皮素等单独或共同作用，对心脏结构和功能产生不良影响，加速心力衰竭的恶化。血管紧张素、醛固酮会导致心肌细胞肥大、心肌间质纤维化、心肌细胞凋亡，促进心力衰竭重塑过程进展3。1987年发表的consensus和其后的solvd是acei两个里程碑的试验，令人信服地证明acei能显著降低各级chf的发病率和死亡率，从而开

3、创了acei治疗chf的新纪元。紧接着的v-heft-ii试验表明，acei对chf的疗效优于血管扩张剂。迄今已有39项8 308人的临床试验(不包括急性心肌梗死)评价了acei对chf的作用，这些试验证实acei应用于chf可使死亡率降低24%(95%ci：13% 33%)，并改善左室功能，缓解症状，提高运动耐受性;亚组分析进一步表明acei能延缓心肌重塑，防止心室扩大的进展，从而奠定了acei作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位4。因而acei成为chf现代治疗中的一线优选药物。但acei在长期治疗时出现血管紧张素水平正常化和“醛固酮逃逸”，对心脏结构和功能继续产生不良影响 5。安体舒通

4、是目前应用最广泛的醛固酮拮抗剂，其通过避免钠水潴留、阻断醛固酮对胶原生成来抑制心肌纤维化，减轻心室重构，从而阻止心衰的进展6。bnp是心功能不全最具有特异性的肽类激素，在心腔压力增加时，其分泌和释放明显增加，血清浓度的增高往往在高于临床症状的出现，甚至早于其他特殊检查的异常。它是一个含有32个氨基酸的多肽，由心室合成分泌，主要反映心室的负荷过重，由于bnp瞬间合成，当心室容积、压力负荷加重时合成增加，更能敏感、特异地反映心室功能紊乱程度。bnp主要依心功能不全的程度从左心室释放，且在心室壁张力增加或扩张时大量释放。hobbs等在普通人群中筛查心力衰竭表明，bnp是诊断心功能不全的敏感指标7。m

5、aisel等在bnp对于chf的诊断中报道，bnp的敏感性与超声诊断近似，精确度为95%，当bnp在75pg/ml时，再通过超声证实为chf的特异性为98%，而且bnp浓度与nyha分级密切相关8，bnp快速诊断可帮助临床对高危人群进行心功能监测、调整用药及药物剂量。国内韦丙奇通过回归分析表明nt-probnp是比nyha分级更强的心力衰竭患者住院死亡的独立危险因素，其病理生理机制看，其主要由心室肌细胞合成，在心室内压力和容量负荷增高的情况下释放增加，能够直接而客观地反映血流动力学变化程度，从而能够更真实地反映患者病情9。本研究应用依拉普利及依拉普利联合安体舒通分别对chf干预治疗。试验中通过

6、心功能分级、血清bnp水平检测及超声心动图检查，结果观察到依拉普利组及依拉普利联合安体舒通组均可显著降低血清bnp，增加lvef、减少lvedd、lvesd，改善心肌收缩功能，逆转左室重塑，但依拉普利联合安体舒通组治疗效果更为显著(均p180 mm hg或舒张压110 mm hg);阻塞性肺部疾病;肝、肾功能严重受损者。1.2 治疗方法：经利尿剂、洋地黄、-肾上腺素能受体阻滞剂及依拉普利常规治疗病情达相对稳定状态后，依拉普利组在原来剂量治疗的基础上，每1周剂量倍增一次，直至最大耐受量或目标剂量(最大耐量以临床症状缓解、稳定，血压不低于90/60 mm hg，心率不低于60次/min为准，目标剂

7、量为20 mg、2次/d)，依拉普利联合安体舒通组在给与依拉普利基础上加用安体舒通0.5 mg/(kgd)，如心力衰竭症状加重或出现血压明显变化则暂缓增加剂量或适当减量，症状稳定后再逐加。确定最大耐受量后出院继续服药，门诊定期随访(1次/周)，依患者的心衰症状、血压和心率调整利尿剂、-肾上腺素能受体阻滞剂等剂量，症状缓解后定期随访。随访观察24周，记录治疗前、24周末的相应指标。1.3 血浆bnp浓度的测定：受试者于晨空腹抽取肘静脉血2 ml，置含有entana 2抗凝剂管中，2 h内离心(3 000 r/min，10 min)分离血浆，如当天不能检测，样品立即置-20保存，2 d之内用奥地利

8、biomedica公司生产的elisa 试剂盒和北京天石医疗，ms-3型全自动酶标仪检测血浆nt-probnp 浓度，严格按说明书操作，检测方法的各项质量指标及质控参数均在允许范围内。1.4 超声心动图检查:使用philips sonos 5500彩色多普勒超声诊断仪固定专人操作，分别于患者入院后1周内和6个月用标准方法记录心脏长轴、短轴及心尖四腔和两腔位图像，测定左心室舒张期末内径(lvedd)、左心室收缩期末内径(lvesd)和左心室射血分数(lvef)等。1.6 统计学处理：所有数据以spss 17.0 统计软件分析。计量资料均采用均数标准差(xs)表示，两组间比较用t检验，多组间比较采

9、用单因素方差分析，以p0.05为有统计学意义。2 结果2.1 治疗前后血浆bnp浓度与超声心动图指标的改变：两组治疗前后收缩压自身比较均显著下降(p0.05)，治疗后两组nt-probnp、lvedd、lvesd、lvef均比治疗前有改善(p0.05)，治疗后两组心功能指标lvedd、lvesd、lvef之间比较，差异均具有统计学意义。见表1。表1 两组患者治疗前后、血浆bnp与超声心动图指标对比注：组内治疗前后比较，p0.05;治疗后两组间比较，p0.052.2 血浆bnp水平改变与超声心动图指标改变的相关性：两组患者血浆bnp水平与lvedd、lvesd减小呈显著正相关性，其中与对照组两者

10、减小程度比较均p0.05，与联合组相比较均p0.01;并与lvef增加呈显著负相关，其中与对照组lvef增加程度比较均p0.05，而联合治疗组lvef增加程度比较均p0.01。基金项目：安徽省滁州市政府社科基金资助项目(编号：200750) 慢性充血性心力衰竭(chronic hear failre,chf)是一种常见而复杂的临床综合征，是各种心血管疾病的严重阶段及共同结局。研究发现其发病机制与多种因素有关，其与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(raas)、交感神系统(sns)过度激活以及大量氧自由基释放并进一步引起心室重构为主要因素。大量临床研究表明，acei能减少慢性心力衰竭患者的死亡率，在此基础上加用安体舒通剂可进一步改善心力衰竭患者的预后。rales试验等国内外临床试验已经证实，在常规应用血管紧张素转换酶抑制剂(acei)、利尿剂、强心剂和-肾上腺素能受体阻滞剂基础上，联合应用不同剂量的安体舒通能够有效降低病死率，并改善严重