危重患者营养支持与水、电解质和酸碱平衡紊乱

1、    危重患者营养支持与水、电解质和酸碱平衡紊乱        中分类号：R723.12文献标识码：C文章编号：1007-9459(2000)-02-0065-02近20年来，对危重患者进行营养支持已成常规，主要包括肠外营养(parenteral nutrition,PN)和肠内营养(enteral nutrition,EN)。二者是临床营养的两大支柱，对危重患者的救治起了重要作用，但可产生各种合并症，包括水、电解质和酸碱平衡紊乱。危重患者由于其本身病变，也可出现各种严重的

2、水、电解质和酸碱平衡紊乱。本文讨论营养支持中主要营养物代谢与水、电解质及酸碱平衡紊乱问题，及某些易出现电解质、酸碱平衡紊乱的危重状态的营养支持。1危重患者营养支持中主要营养物的代谢与水、电解质及酸碱平衡紊乱1.12)，PN时给入的糖越多，分解代谢中产生的CO2越多。Tappy-L等在对危重病人进行TPN配方对比研究时，发现等热卡、等含氮前提下，葡萄糖为主能源的TPN配方较脂肪为主能源的TPN配方产生更多的CO2，两者间有非常显著的差异。高糖分解代谢时产生大量的CO2，对正常人及一般患者不产生明显的影响；但对危重患者，特别是呼吸衰竭的患者，必然会增加肺的负担，加重呼吸性酸中毒。有研究显示，当PN

3、能源全部采用葡萄糖时，其PaCO2进行性上升，PaO2进行性下降，呼吸商明显上升，对原有肺部疾患的病人，可致呼吸性酸中毒。可通过减少营养液中糖的比例，适当增加脂肪比例解决上述问题，急性肺损伤及呼吸衰竭病人营养支持时，糖或碳水化合物的比例不宜过高，一般50%60%，脂肪供能比例以30%左右为宜。1.2危重患者营养支持中蛋白质代谢与电解质、酸碱平衡紊乱PN时应用结晶氨基酸可产生高氯性代谢性酸中毒。结晶氨基酸的制备多用氯或盐酸盐，利用1 mol氨基酸就会有1 mol的氯或盐酸释放，加之氯化钠、氯化钾这些其他含氯物的给入，更增加了氯的负荷，造成血中HCO-3减少，产生酸中毒。新生儿、小婴儿的血液缓冲能

4、力和肾脏调节能力较差，更易发生酸中毒。肾功能正常情况下予碳酸氢钠，用磷酸钾盐或醋酸钾取代氯化钾可预防高氯性酸中毒。注意监测血气分析和血浆电解质，应用不含或少含氯的氨基酸注射液是预防良策。危重患者肠内营养时，给入过量的蛋白质，除可引起氮质血症外，也可导致高渗性脱水和代谢性酸中毒。1.3危重患者营养支持中脂肪代谢与水电解质、酸碱平衡紊乱脂肪乳剂含能量较高，在输入较少液量情况下可供给较多能量，其为等渗液且不含电解质，无渗透性利尿问题，一般不会造成电解质紊乱。国内外多项研究显示，危重病人、包括急性肺损伤患者和早产儿，静脉输注脂肪乳剂，不造成主要血气指标PaO2、PaCO2、pH的明显改变。平鹦等对患有

5、肺炎等疾患的危重早产儿分别应用13 g/(kg*d)的脂肪乳剂，连续5天，对血气无显著影响。同时多项研究显示，危重患者PN时应用脂肪乳剂，除供能和避免全糖营养液所致的不良反应，减轻肺的负担外，在某些情况下，可通过改变效应多样的前列腺素的合成和肺泡表面活性物质的生成，在某种程度上阻断或抑制急性肺损伤的病理生理过程，有益于肺功能的改善。但也有研究提出输注脂肪乳剂可一过性使患者的某些呼吸功能指标下降，因此危重患者应用脂肪乳剂时应注意监测呼吸功能指标和血气分析。2某些易出现电解质、酸碱平衡紊乱的危重状态的营养支持2.1危重早产儿、新生儿的营养支持与电解质和酸碱平衡紊乱早产儿出生48小时后即可较好耐受P

6、N，有适宜的配方和严格的监测，一般不引起酸碱平衡和电解质紊乱。Aiken-CG等对61例危重早产儿(其中50例需机械通气)生后一周期间PN时电解质和酸碱平衡状态进行研究，发现不产生与PN有直接关系的代谢性酸中毒。进行PN的新生儿，维持血磷正常非常重要，低磷对机体能量代谢，细胞携氧能力均产生明显影响，MacMahon-P等的研究显示在新生儿和早产儿适量增加磷入量，不引起明显的代谢性酸中毒。2.2急性肾功能衰竭时营养支持与电解质和酸碱平衡紊乱急性肾功能衰竭时除少尿或无尿、氮质血症外，低钠及高钾血症、代谢性酸中毒是最危险的临床表现，还有高磷及低钙血症等其他电解质平衡紊乱。在一系列严重代谢紊乱情况下，

7、急性肾功能衰竭的营养处理传统上多严格限制蛋白质、液体、钾的摄入。随着透析技术的应用与不断改进，更新了急性肾功能衰竭治疗的概念。现主张早期给予营养支持，供给足以满足病人高分解代谢需要的热量，这对预防和治疗代谢性酸中毒和高钾血症均有重要意义。适当提高脂肪供能比例，使热量配方具有热量高、液量少、胰岛素需要量少、可提供必需脂肪酸的特点，有利于克服肾衰时的代谢紊乱。给予充足的必需氨基酸，使总入氮量减少，此时机体可利用体内的尿素合成非必需氨基酸，使血尿素氮、血清钾、镁和磷水平下降，利于纠正电解质紊乱，消除血中的肌酐，减轻肾小球滤过负担，减轻酸中毒，保持与改善了氮平衡和营养状态，减少了透析的必要性。相反，如

8、营养供给不适宜，可加重肾衰时水、电解质和酸碱平衡紊乱。Bellomo-R等研究显示，在危重患者有急性肾功能衰竭时，应用连续肾脏替代治疗前提下，不需低蛋白摄入，成人给入固定的2.5 g/(kg*d)蛋白质，可改善氮平衡，且不引起或加重代谢紊乱。2.3呼吸功能不全的营养支持与水、电解质和酸碱平衡紊乱呼吸功能不全患者在不同程度上存在低氧和高碳酸血症，在呼吸困难及液体摄入不足情况下，易出现脱水和电解质紊乱；急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)时，可出现较严重的低氧血症，导致代谢性酸中毒；营养支持有助于上述情况的改善。此时应选

9、用脂肪、蛋白质含量较高，糖类含量较低，其他营养素齐全的营养配方。脂肪使营养液热量密度高，可避免液量摄入过多，对急性肺损伤患者有利；避免高糖有利于改善肺通气功能。适宜的营养支持有利于增加呼吸肌肌力，减轻呼吸性酸中毒。多数学者认为，ARDS患者应用脂肪乳剂是安全可靠的，但仍有争论，输注脂肪乳剂后出现的复杂、微细的病理生理改变，有待进一步研究。总之，危重患者营养支持是十分重要的治疗手段，应用适宜可减轻患者原有的电解质和酸碱平衡紊乱；危重患者内在调节能力差，应用不当或稍有偏差，可引起明显的内环境紊乱，加重病情、甚至威胁生命。血清电解质水平和酸碱平衡状态相互影响、关系密切，危重患者进行营养支持，认真监测电解质和酸碱平衡状态，随时进行调整