冠心病介入诊疗或搭桥术期间发生急性胆囊炎发作病人的超声引导下经皮胆囊穿刺引流及其临床意义

1、冠心病介入诊疗或搭桥术期间发生急性胆囊炎发作病人的超声引导下经皮胆囊穿刺引流及其临床意义        【摘要】     目的 探讨超声引导下的胆囊穿刺引流对冠心病介入诊断治疗或搭桥术期间发生急性胆囊炎发作病人治疗价值。方法 对7例冠状动脉支架术后病人，3例冠状动脉搭桥术后病人，1例拟行冠状动脉造影病人发生胆囊炎急性发作时实施超声引导下的胆囊穿刺引流，针具为8号PTCD套管针，采用经肝脏胆囊床进入胆囊途径。引流中以超声对胆囊情况进行监测。结果 11例患者均一次穿刺成

2、功抽出胆汁，引流出胆汁130240 ml，未发生胆漏和出血等并发症。术后2 d 病人体温全部恢复正常，复查白细胞总数和中性粒细胞均恢复正常。1周内均拔除了导管，心脏情况恢复顺利。结论 超声引导下经皮胆囊穿刺创伤小，能有效缓解和控制胆系感染，对保证冠心病的有创诊断和治疗圆满成功有重要意义。     【关键词】  冠心病；超声诊断；经皮冠状动脉介入治疗；冠状血管造影术；冠状动脉旁路术；经皮胆囊穿刺；胆囊炎        冠心病病人在介入诊断、治疗或行冠状动脉搭桥术治疗期间发生急性

3、胆囊炎发作常是临床上一个比较棘手的问题。因为病人的状态既不适合行紧急胆囊切除术，且用抗生素和镇痛药又不一定能达到良好的控制感染和止痛效果。2002年2004年，我们对11例冠心病行有创诊断或治疗期间发生胆囊炎急性发作的病人实施了超声引导下的胆囊穿刺引流，取得了很好的效果，现报告如下。1  资料与方法11  一般资料  11例重症冠心病胆囊炎急性发作患者，男9例，女2例。年龄4484岁，平均66.8岁。其中7例为冠状动脉造影下行冠状动脉内支架术后14 d；3例行开胸冠状动脉搭桥术后26 d；1例因胸闷气短，心前区疼痛，心电图明显心肌缺血表现，准备做冠状动脉造影检查。

4、11例病人均突然出现右上腹部疼痛，10例继之出现高热，体温38.639.8 （平均39.2 ），8例伴有寒战、呼吸心率加快等症状。体检：11例均有右上腹压痛及叩击痛，3例有反跳痛，7例右季肋部触及肿大的胆囊。实验室检查：10例病人血液中白细胞总数明显升高，中性粒细胞比例升高；1例白细胞总数正常，仅中性粒细胞比例略升高。床边超声检查：11例均见胆囊明显增大，最小者8.6 cm×4.4 cm，最大者达14.4 cm×5.6 cm，囊壁增厚（0.4 cm0.8 cm），多呈双层回声；囊腔内有多少不等、大小不一的结石，沉积于胆囊颈部，3例结石数量较少者，有明显的胆囊颈部嵌顿征象。1

5、2  治疗方法  经皮胆囊穿刺引流：使用针具为F8号PTCD套管针，长33 cm，带有针芯。套管为聚四氟乙烯管，前端呈猪尾状，有3个侧孔。穿刺方法同常规超声引导下胆囊穿刺操作方法1。操作时注意如下几点：(1)要经肝脏胆囊床进入胆囊，不能因为胆囊肿大而经腹壁就近进入胆囊，后者虽容易刺入抽出胆汁，但易出现胆漏，且胆囊回缩后导管容易脱出；(2)穿刺针进入胆囊抽出胆汁后就拔出针芯，然后慢慢拔出硬针，同时将软的套管向内推送2 cm3 cm，这样既避免刺穿胆囊，又使导管多进入胆囊一部分，避免脱落，并且可利用侧孔充分引流。穿刺成功后接上引流袋，使胆汁自然流出，并用尼龙线缝于皮肤固定，一般

6、引流1 d 后胆汁会逐渐减少，可适当用生理盐水加抗生素冲洗，并复查超声监测胆囊情况。2  结果11例胆囊炎患者均一次穿刺成功抽出胆汁。1例引出50 ml 后再无胆汁流出，复查超声见胆囊仍在8.0 cm×3.9 cm 大小，并见导管尖端在胆囊壁处，再次插入针芯和硬针，略向前推送针管即又引出胆汁，然后拔出硬针向前推送导管2 cm，此后引流通畅。11例病人引流出胆汁总量最少为130 ml，最多为240 ml。开始均为暗黄色液体，此后逐渐变淡呈黄色。8例病人1 d 后体温即恢复正常，另3例体温降至37.5 以下，2 d 后体温全部恢复正常，血液化验白细胞总数和中性粒细胞比例均恢复正

7、常。此后复查超声显像见胆囊内仅有少量胆汁或无胆汁而仅剩结石，1周内均拔除了导管，无胆漏和出血等穿刺并发症发生，也未出现胆囊炎复发。10例病人心脏情况恢复顺利；另1例5 d 后顺利进行了冠状动脉造影术，并成功地作了冠状动脉狭窄内支架术。3  讨论    冠心病和结石性胆囊炎均是常见病、多发病23，而且两者均为重症。显然，在冠心病行介入诊断或治疗期间发生急性胆囊炎发作，是十分严重的。鉴于冠心病的危险性比胆囊炎更大，治疗上更加复杂。因此，应当以较简单处置控制、缓解急性胆囊炎，保证心脏救治的顺利实施为原则。本组11例重症冠心病患者在治疗过程中出现了急性结石性胆囊

8、炎发作，此时心脏的病情和身体状况，不能经受外科手术，用抗生素和镇痛药又达不到良好的控制感染及止痛效果。因此，我们采取了经皮胆囊穿刺引流术，结果显示效果很满意。冠心病病人治疗卧床期间，有胆囊结石的冠心病患者由于卧床体位的关系，结石性胆囊炎急性发作的机会明显增多。病人一般采取平卧位，此时胆囊内结石往往沉积于胆囊颈部，进食后胆囊收缩，会发生结石嵌顿，胆囊管梗阻，而发生急性胆囊炎发作。因此，结石性胆囊炎急性发作，应该作为伴有胆囊结石的冠心病患者的严重并发症之一。我们认为，患有胆囊结石的冠心病病人在治疗期间，尤其在进食后一段时间内，尽量采取半卧位或坐位，有可能避免胆囊炎的发生。实时超声引导下经皮胆囊穿刺

9、是一种应急措施，适用于危重而不宜进行剖腹手术的病人，通过胆囊引流减压来改善胆囊、肝脏和全身情况，可为其后手术创造条件。通过留置的导管，还可进行胆系造影，抽取胆汁作细胞学或细菌培养等检查4。本组11例冠心病患者的胆囊穿刺引流结果证明，这种处置措施不仅没有重大创伤，而且能有效地缓解和控制胆系感染，保证冠心病的救治和恢复。实时超声引导下经皮胆囊穿刺已是一种成型的技术，术中两点需要注意，一是穿刺针要经部分肝组织从胆囊床进入胆囊，切不可因胆囊肿大，经腹壁就近进入，这样容易发生胆漏，导致腹膜炎，另外肿大的胆囊引流后回缩，导管容易脱出；二是抽出胆汁后就慢慢拔出硬针，同时将软的套管向内推送一部分，因为硬针继续前进可能刺穿胆囊，而软的导管多进入胆囊一部分即使弯曲也没有关系，既避免脱落，又可利用侧孔充分引流。至于胆汁的引流量，取决于胆囊穿刺后胆囊管是否再通，胆囊减压后颈部结石松动，胆管内胆汁继续流入胆囊，引流量就大一些，否则胆囊内胆汁引完即无胆汁流出，这可能是本组胆汁引出量差别较大的原因。引流期间适当用生理盐水和抗生素冲洗是必要的。复查超声胆囊体积不大或内已无胆汁充盈，仅见结石，病人疼痛和感染症状消失，化验血象正常，就可拔管。待病人心脏和身体情况好转，再选择适当时机行胆囊切除术。    【参