从肝论治类风湿关节炎

1、从肝论治类风湿关节炎         【摘要】  类风湿关节炎(RA)是一种慢性、全身性、进行性、以滑膜关节病变为主的自身免疫性疾病。肝血不足为其主要内因，而肝失疏泄也参与了RA的发病过程。结合RA不同的发病阶段，按早、中、晚期分别从肝予以施治。并在各期据风、寒、湿、热之偏盛，分别佐以祛风、散寒、除湿、清热之药，适当结合西药治疗。一般用药6个月左右即可控制病情，得到临床缓解的效果。 【关键词】  类风湿关节炎 痹证 从肝论治Abstract: RA is a selfimmune disease

2、 mainly with chronic，fromheadtofoot，inprogress synovial arthropathy，whose internal reason is inefficiency liver blood，and dysfunctional liver also joins the attack course. It is treated in early，middle and late 3 stages，combining with trend on wind，coldness，wetness and hotness，respectively with corr

3、esponding drugs，as well as western medicine. Generally，it can be controlled within 6 months，with clinical relieving effect.  Key words: RA；apoplexy;treat from liver类风湿关节炎（Rheumatoid art hritis;RA）是一种慢性、全身性、进行性、以滑膜关节病变为主的自身免疫性疾病，病因和发病机理不明，目前中西医均无特效药物或方法进行治疗。笔者在临床中体会到，从肝论治RA常能收到满意疗效。1 

4、从肝论治RA的理论基础   RA属于中医学“痹证”范畴。素问·痹论指出：“风寒湿三气杂至合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。隋代巢元方在诸病源候论·风痹候中说：“由人体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。在诸病源候论·风湿痹中说：“风湿痹病由血气虚则受风湿，而成此病”。在诸病源候论·血痹中说：“血痹者，由体虚邪入阴经故也”。金元时代朱丹溪在丹溪心法中说：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，瘦人肢节痛，是血虚”。明代秦景明的幼科全针说：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋，通一身之血脉也”。从前贤所述

5、可以看出，肝血不足为其主要内因，而肝失疏泄也参与了RA的发病过程。1.1  肝血不足为RA内因  肝主藏血，素问·五脏生成论说：“人卧则血归于肝”，说明肝脏有藏血的功能，人在活动状态血液则流布全身发挥正常滋润作用；安静之时血则流归于肝脏；同时中医学认为肝主筋，素问·痿论说：“肝主身之筋膜”。若肝藏血功能正常，“足受血则能步，掌受血则能握，指受血则能摄”（素问·五脏生成论），手足活动自如，指、掌摄取正常，筋膜关节运动有度。若肝血不足，血液不能正常流布，筋骨关节和手足支节失于濡润，则可见RA之手足关节僵硬不适或关节肿胀之证。肝主血海，而“冲脉为血海

6、，女子经水及带等，全赖乎此”（徐灵胎语）。张锡纯在医学衷中参西录中说：“冲与血室（肝）相通，在女子则上承诸经之血，下应一月之信”。唐容川的血证论亦云：“血液下注，内藏于肝，寄居血海”，“肝主藏血，下行胞中、血海”。女性以血为本，月经每月而至的生理现象，常可致肝血不足，冲脉空虚，筋膜关节失于濡润，风寒湿热之邪易于入侵，故RA女性多发；怀孕时期，血聚胞宫以养胎，血海相应充足，筋膜关节濡养不至匮乏，故此时RA得以缓解；生产之后，失血耗气，或血化为乳，血海不足，故病情易于复发。这正是RA女性多发，且在怀孕期间疾病缓解，分娩后易于复发的中医学机理。1.2  肝失疏泄参与了RA的发病过程

7、0; 肝主疏泄，调畅气机。肝脏功能正常，则气机调达。而气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血凝。若肝气不疏，气滞日久，血涩而不畅，不疏之气必致瘀滞之血；瘀滞日久，血中津液旁渗，又可产生痰湿。若停痰留瘀与风寒湿热之邪结于关节，阻滞经络，“痰瘀互结可使关节肿大、强直、畸形”1，这也是RA晚期的典型症状。肝主疏泄，对脾胃功能有重要的调节作用。肝脏疏泄正常，则中焦气机斡旋顺畅，水谷精微和水液输布有度；反之，水湿停留，聚痰化浊，流注关节；或日久阻塞血脉，痰瘀痹阻，关节可为之肿大或畸形。肝为风木之脏，脾为中州之府，与五气相配则肝主风，脾主湿，而风湿正是RA的主要病因；再者，内生五邪在RA发病中的重要性已

8、被业界所重视，“肝脾失调，内生风湿”是RA发病的主要因素，由其内生的风寒湿热诸邪痹着于周围关节而发病，并可因外邪诱发2。因肝疏泄失职导致的脾脏功能失常，进而发生RA由此可见一斑。肝主疏泄，调节情志。由于RA的长期折磨，关节疼痛或肿胀畸形导致生活不能自理，患者的自信和尊严受到影响，心情抑郁不快，常可见肝气不疏，气机郁滞。现代医学研究表明，RA患者广泛存在不良的心理健康状况，表现为躯体化症状、焦虑、抑郁及恐惧，同时RA患者具有不良的个性特征，表现为个性内倾，情绪不稳3。这些心理及情绪的影响，造成下丘脑、内分泌系统和植物神经系统变化，体液激素及酶类异常，内源性抑痛物质降低而致致痛物质增高，使疼痛时间

9、延长或程度加重，从而建立心理疼痛心理的恶性循环机制4。情绪导致激活自主神经系统，多与中枢抑制性神经递质氨基丁酸（GABA）、多巴胺（DA）、血清素（5HT）及去甲肾上腺素（NE）功能异常有关5。及时调理情绪，心理疏导可以改善RA的病情。这可以看作是肝与RA发病关系的现代诠释，明确说明了肝失疏泄与RA发病的关系。         1.3  从发病部位揭示RA治肝的重要性  RA病位在关节。肝主筋，肾主骨，故RA主要与肝肾两脏关系密切。而中医学认为肝肾是同源的。肝脏储藏和调节血液以濡养五脏六腑，四肢

10、百骸，多余之血则转化为肾精储藏于肾；肾所藏之精也可化为血液，以补充肝脏之所需。若肝血不足，致肾精亏损，不能充骨生髓以营养骨和关节，可见筋脉挛缩，骨质疏松症状。其次，肝肾经络相互交通，如内经所云：“肾足少阴之脉其直者，从肾上贯肝”，而且肝、肾之经脉均循行于身体内侧并交会于“三阴交”。其三，肝肾共同隶属于冲任之脉。其四，RA是以手足小关节病变为主的，素问·五脏生成篇说：“手足，肝之分野”，说明手足病变与肝脏有着密切的关系。肝之功能正常，则分野之手足活动自如，取摄灵活，否则病变由生。由上所述，从发病部位来看，RA与肝脏有着密切的关系。2  从肝论治RA   笔

11、者基于上述认识，结合RA不同的发病阶段，按早、中、晚期分别从肝予以施治。2.1  早期  以疏肝理气，养血通络为法。案例：患者，女，37岁，河南安阳市人，小学教师。2006年12月15日初诊。诉双足趾关节疼痛1年余，双手近指和掌指关节疼痛伴晨僵8个月。曾按RA间断治疗，效不佳。刻诊：双手近指、掌指关节、双膝关节、右腕、右颞颌关节疼痛，遇寒加重，得热则舒。双手关节晨僵且持续1h以上。伴见情绪低落，善太息。查双手近、掌指、右腕、双足趾关节压痛，右腕和趾关节肿胀。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。实验室检查：血常规、肝肾功能正常，血沉51mm/h，类风湿因子46IU/L，抗核抗体、抗角蛋白

12、抗体、抗环瓜氨酸多肽抗体均阳性，双手关节X片未见明显异常。诊断为RA，属于中医痹证之肝郁血虚，寒滞络脉证。治当疏肝养血，散寒通络。方以逍遥散加减，处方：柴胡、川芎各15g,白芍、当归12g,制附子（先煎）10g,细辛、桂枝、香附各9g,桑寄生、石楠叶各15g,青风藤30g,蜈蚣2条，7剂，日1剂水煎服。戴芬75mg,日1次口服。甲氨喋呤10mg,每周1次，口服。药后症状明显缓解，但晨起眼干，上方加石斛30g。再服10d后关节疼痛基本消失，停用戴芬，并坚持以上述方案治疗。3个月后症状完全消失，查血沉为12mm/h。后用六味地黄丸巩固治疗。随访至今无复发。2.2  中期  以疏

13、肝活血，化痰通络为法。案例：患者，女，49岁，河北邯郸人，个体。2005年6月11日初诊。诉双手近指、双腕、双膝关节间断性疼痛5年余，曾服中西药治疗，症状稳定，但停药或换药常复发。刻诊：双手近指、双腕、双膝关节疼痛，并因关节疼痛影响睡眠，晨起右手中指僵硬不适，活动后可缓解。查双手近指、双腕关节压痛明显，右碗关节活动受限，双腕、双膝关节肿胀。舌淡红，苔薄白，脉细弱。实验室检查：血沉42mm/h,类风湿因子41.8IU/L。血常规和肝肾功能均正常。双手关节X片示右手2、3近指关节虫蚀样改变，关节间隙变窄，右碗关节周围软组织肿胀。诊断：RA，属于中医痹证之肝郁气滞，痰瘀阻络证。以血府逐瘀汤合小活络丹

14、为主方加减，处方：柴胡、枳壳各12g，白芥子、生地、川芎、赤芍各15g,制乳香、制没药各10g，淮牛膝30g，胆南星9g，雷公藤12g，日1剂水煎服。尼美舒利100mg，日2次，口服。甲氨喋呤10mg,每周1次，口服。15剂。药后关节疼痛明显减轻，夜间已能正常入睡，右碗活动基本正常。停尼美舒利，其他按上述药物随证适当加减治疗5个月，症状消失。后以羌活、白芍各80g，蜈蚣3条，石楠藤50g，菟丝子、青风藤各100g泡酒，每日2次，每次25ml，口服；甲氨喋呤7.5mg每周1次，口服；坚持服用至1年以巩固疗效。随访至今无复发。2.3  晚期  以补益肝肾，通络止痛为法。案例：患

15、者，男，52岁，河南林州人，农民。2007年5月21日初诊。诉全身对称性多关节疼痛10年，间断治疗，症状时轻时重。刻诊：双手近指、掌指、双肩、双踝、左肘关节、右脚趾关节疼痛，双手关节晨僵且持续在30分左右，活动或热水浸泡可缓解，体倦乏力，腰膝酸软，稍动即汗出。查上述关节均有压痛，双踝、左肘关节肿胀，左肘关节僵直，活动受限。舌淡稍黯，苔薄白，脉沉细。实验室检查：血沉35mm/h，类风湿因子65.3IU/L。血常规和肝肾功能均正常。关节X片示双手近指关节间隙变窄和模糊，左肘关节僵直畸形，关节间隙消失。诊断：RA，属于中医痹证之肝肾亏虚、络脉痹阻证。以独活寄生汤为主加减，处方：独活、桑寄生、白芍、熟地各12g，川芎、杜仲、元胡各15g，山茱萸30g，菟丝子40g，三七粉（冲服）3g，蜈蚣2条，细辛9g，石楠15g，青风藤30g。日1剂水煎服。戴芬75mg,日1次口服。甲氨喋呤10mg,每周1次，口服，15剂。药后汗出减少，关节症状减轻，然胃胀纳差。上方去熟地、白芍，加砂仁、枳壳各10g，7剂。药后关节肿痛大减，胃纳佳。停戴芬，其他